陈 琦,杨东辉,邓志钦,吴发财,王大平*
(1.驻马店市中心医院创伤骨科,河南驻马店463000;2.深圳市第二人民医院足踝外科手外科,广东深圳518000)
胫骨骨折是一种常见的长管状骨折类型,多为高空坠落、交通事故等所致[1]。外科手术是胫骨骨折常用的治疗方式,包括髓内钉、外固定架、钢板等,其中髓内钉所具备的术后恢复快、中心性固定、微创等生物力学优势,使得其取代钢板固定成为胫骨骨折的首选方式[2]。作为最为常用的髓内钉入路,髓内钉髌下入路治疗胫骨骨折的疗效尚可,但其存在术中透视困难、辐射暴露多、术中膝关节屈曲程度大、骨折复位困难、术后膝前痛明显等不足[3]。为解决以上问题,有研究者提出髓内钉髌上入路替代髓内钉髌下入路治疗胫骨骨折,但也存在可能损伤半月板、医疗费用更高、髓内钉取出操作损伤髌韧带、可能导致髌骨关节软骨损伤等局限性[4]。为比较两种手术治疗胫骨骨折的疗效,本研究前瞻性选择2012年1月~2018年12月间收治的80例胫骨骨折患者为研究对象,分别予以髌上入路髓内钉固定、髌下入路髓内钉固定治疗,对其围手术期情况、术后随访结果、影像评估指标等进行比较分析,现将结果报道如下。
纳入标准:(1)经影像学检查确诊为胫骨骨折患者;(2)均为单侧闭合性骨折;(3)新鲜骨折,骨折至接受手术时间<7 d。
排除标准:(1)合并心、肝、肺、肾等器官严重功能障碍患者;(2)合并骨质疏松患者;(3)病理性骨折患者;(4)合并神经损伤患者;(5)合并类风湿性关节炎、膝骨关节炎等影响膝关节功能的疾病患者。
前瞻性选择2012年1月~2018年12月本院收治的胫骨骨折患者,共80例患者符合上述标准,纳入本研究。采用随机数字表法将患者分为两组,每组40例。髌上组患者行META髓内钉髌上入路治疗,男24例、女16例,平均年龄(38.64±11.62)岁,骨折原因:高空坠落8例、交通事故20例、跌倒摔伤5例、重物砸伤7例。髌下组患者行普通髓内钉髌下入路治疗,男23例、女17例,平均年龄(38.71±11.72)岁,骨折原因:高空坠落7例、交通事故18例、跌倒摔伤6例、重物砸伤9例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究得到医院伦理委员会批准,患者家属签字同意。
髌上组:患者取仰卧位,常规全麻、消毒、铺巾,于髌上正中位切开一个约3 cm左右的切口,逐层剥开皮肤、深筋膜及皮下组织,纵切股四头肌,将髌股关节囊切开;C型臂X线机透视下确定导针入路位置,将导针插入;于胫骨近端扩髓,复位骨折端,并放置髓腔内复位器,再将导针插入至患侧胫骨远端的干骺端;透视下,将2枚克氏针按前后方向分别穿入髓腔中的髓内钉置入器内,以替代阻挡螺钉;插入与髓腔直径吻合的META髓内钉;透视下按序将近端锁钉拧入;借助sureshot系统将远端锁钉拧入,再安装尾帽。再次透视观察胫骨骨折端复位满意,则完成手术。常规止血,并用大量生理盐水清洗手术部位,置1根引流条,逐层缝合切口。
髌下组:患者取仰卧位,常规全麻、消毒、铺巾,膝关节屈曲至120°~130°,于髌骨下端至胫骨结节处切开一个约5 cm左右的纵形切口,逐层切开皮肤、深筋膜及皮下组织,劈开髌腱,暴露胫骨平台前缘,并于前缘下髓腔内置入导针,保持髓腔轴线与开口锥角度平行,对其骨折断端,开口后扩髓,于C型臂X线机透视下,置入骨折复位器,并在测定髓腔直径后,沿导针方向置入髓内钉,手术完成后,逐层缝合切口。
记录围手术期指标,包括手术时间、失血量、切口长度和术后早期并发症。采用下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、膝关节伸屈活动度(range of motion,ROM)和美国特殊外科医院(Hospital for Special Sur⁃gery,HSS)膝评分评价临床结果。行影像检查,骨折复位评估:优为解剖复位;良为骨折端移位<3 mm,无成角畸形;可为骨折端移位≥3 mm,成角畸形<10°;差为明显侧方、成角或其他畸形。评估骨折愈合时间。
数据采用SPSS 22.0软件处理。计数资料组间比较采用x2检验或Fisher确切概率分析检验;计量资料符合正态分布,以±s表示,组间比较采用独立样本t检验,组内不同时间点比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD法;等级资料采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
两组患者均顺利完成手术,术中均无血管、神经损伤等严重并发症。髌上组术中关节软骨损伤3例(7.50%)。两组患者围手术期资料见表1。髌上组手术时间、切口长度、术中失血量和术中透视次数均显著小于髌下组,差异具有统计学意义(P<0.05)。切口愈合,髌上组甲级愈合37例,乙级愈合2例,丙级愈合1例;髌下组甲级愈合36例,乙级愈合3例,丙级愈合1例,两组间差异无统计学意义(P=0.899)。术后 14 d内膝前疼痛,髌上组 8例(20.00%),髌下组10例(25.00%),两组间差异无统计学意义(P=0.592)。两组均未发生深部感染、严重症状性血栓等并发症。
表1 两组围手术期资料(±s)与比较
表1 两组围手术期资料(±s)与比较
术中失血量(m l)术中透视次数(次)1 2 3.5 0±2 5.2 8 1 7.4 1±3.9 2 1 3 9.3 3±3 0.2 9 3 1.0 1±4.8 9 0.0 1 3<0.0 0 1
两组患者随访6~24个月,平均(15.05±6.09)个月。两组患者随访资料见表2。髌上组下地行走时间、完全负重活动时间均显著早于髌下组(P<0.05)。随术后时间推移,两组患者VAS评分显著减少(P<0.05),膝关节伸屈ROM和HSS评分显著增加(P<0.05);术后3个月两组间VAS评分的差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月和12个月,髌上组的VAS评分、ROM和HSS评分显著优于髌下组(P<0.05)。
表2 两组患者随访结果(±s)与比较
表2 两组患者随访结果(±s)与比较
3.5 8±0.8 7 1.5 1±0.3 2 1.0 3±0.2 8<0.0 0 1 3.9 2±0.7 8 2.5 4±0.5 9 1.5 8±0.4 8<0.0 0 1 0.0 7 0<0.0 0 1<0.0 0 1 8 0.0 7±1 5.0 8 9 1.0 1±2 0.1 0 1 0 5.0 8±2 5.0 7<0.0 0 1 7 8.0 4±1 3.0 0 8 2.0 6±1 6.0 2 9 5.0 4±1 8.0 3<0.0 0 1 0.5 2 1 0.0 3 1 0.0 4 3 V A S评分(分)术后3个月术后6个月术后1 2个月P值R O M(°)术后3个月术后6个月术后1 2个月P值H S S评分(分)术后3个月术后6个月术后1 2个月P值8 7.4 8±8.5 2<0.0 0 1 8 1.5 6±7.9 5<0.0 0 1 0.0 0 2 7 3.8 0±6.5 4 8 2.8 1±8.0 5 7 3.3 9±6.3 1 7 6.3 0±7.3 8 0.7 7 6<0.0 0 1
至末次随访时,两组患者均未发生再损伤、行走功能障碍等不良事件。患肢肿痛加剧,髌上组2例,髌下组3例,两组间差异无统计学意义(P=0.644)。所有患者均基本恢复工作能力或自理生活能力。
影像评估结果见表3。术后影像显示髌上组骨折复位质量显著优于髌下组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者骨折均达到骨性愈合,髌上组骨折愈合时间显著早于髌下组,差异有统计学意义(P<0.05)。至末次随访时,两组患者均未见内固定物松动。髌上组35例、髌下组33例已再次手术取出内固定物。典型病例见图1。
表3 两组患者影像测量结果[n(%)]与比较
图1 患者,女,50岁,右胫腓骨闭合性骨折,行闭合复位髓内钉内固定术 1a,1b:术前正侧位X线片示右胫腓骨中段粉碎性骨折,断端移位明显 1c,1d:术后X线片示胫骨断端复位良好,髓内钉位置良好 1e,1f:术后12个月X线片示胫骨断端愈合良好
胫骨作为下肢承重骨,因其部位表浅,易受直接或间接暴力损伤而导致骨折[7]。据数据显示,胫骨骨折占全部骨折类型的13.7%,临床常用的治疗方式为髓内钉内固定术[8]。而自1939年第一代不锈钢髓内钉问世以来,髓内钉内固定术经历了3次更新换代。因为髓内钉内固定术具有术后并发症少、可早期负重锻炼、无需外固定、髓内钉可取出、创伤小、操作简单等优势,逐渐应用于各类创伤骨科领域中[9-10]。
根据入路方式的不同,髓内钉内固定术又分为髌旁入路、髌下入路、髌上入路等,入路方式不同,对患者的疗效及术后膝关节功能的影响亦不同[11]。目前,常用的入路方式为髌下入路,此术式技术较为成熟,但临床应用时仍存在术中辐射剂量高、骨折复位困难、术后并发症发生率高等问题;此外,该术式要求患者屈膝至120°~130°状态方能进行骨折复位,使得其无法应用于胫骨多段骨折及粉碎性骨折中[12]。
而髌上入路则解决了上述等不足,由于其仅需患者半伸膝即可进行操作,降低了骨折端受到的来自髌腱的牵拉力,易于复位骨折。此外,半伸膝位有助于旋转控制,促进胫骨力线的恢复,对于胫骨多段骨折及屈膝、屈髋受限的患者亦适用,且术中透视无需维持复位,能降低患者受到的辐射剂量,并减少手术时间[13]。同时,本研究中治疗组患者所使用的META髓内钉解决了普通髓内钉无法治疗胫骨近端等干骺端骨折的问题,更加符合胫骨的解剖结构,骨折复位质量明显优于髌下组,且增加了内固定物的稳定性,使得疗效更佳。
本研究结果显示,髌上组患者下地行走时间、完全负重活动时间均明显短于髌下组患者,两组术后6、12个月HSS评分、ROM均明显高于术后3个月,且不同时间点髌上组患者的HSS评分、ROM均高于髌下组,而VAS评分均明显低于髌下组,且不同时点时髌上组患者的VAS评分均低于髌下组,提示两种入路方式治疗均可改善胫骨骨折患者的膝关节功能,与李登军等[14]研究结果相同。究其原因为:髌上入路较髌下入路内固定骨折端的抗旋转能力更强,能维持患肢的骨长度和稳定性,且降低了对骨折端的生物力学及周围血供的影响,利于术后的早期康复锻炼,促进膝关节功能的恢复。而髌上入路的临床疗效总有效率优于髌下入路,则提示髌上入路较髌下入路治疗可获得更优的疗效,和吉向阳等[15]报道结果一致,分析可能与髌上入路切口及组织剥离面积小,降低了术后骨折不愈合、骨折周围皮肤坏死及术后感染发生率有关。
综上所述,本研究表明髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折疗效优于髌下入路髓内钉固定。