环磷酰胺冲击联合醋酸泼尼松片治疗特发性膜性肾病的效果

王向伟

(荥阳市人民医院 肾内科，河南 荥阳 450100)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人肾病综合征最常见病理类型，近年来其发病率逐渐升高，越来越受肾内科学者重视[1]。醋酸泼尼松片为目前临床治疗IMN的常用药，可有效抑制肾脏免疫、炎症反应，减轻患者临床症状，但其单独治疗的整体效果不佳。环磷酰胺为临床常用免疫抑制剂，可抑制非特异性炎症反应，减少肾小球免疫复合物沉积，促进肾功能改善[2]。基于此，本研究探究环磷酰胺冲击联合醋酸泼尼松片口服治疗IMN患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年3月荥阳市人民医院98例IMN患者，根据随机数字表法分组，各49例。研究组：女20例，男29例；年龄27～53岁，平均(38.24±5.61)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18.9～27.8 kg·m-2，平均(24.35±1.72)kg·m-2；24 h尿蛋白定量(24 h urinary protein，24 h Upro)2.0～3.3 g·L-1，平均(2.72±0.29)g·L-1；病程0.3～7.5 a，平均(3.22±1.45)a。对照组：女17例，男32例；年龄25～50岁，平均(36.89±5.94)岁；BMI 19.2～27.3 kg·m-2，平均(23.95±1.67)kg·m-2；24 h Upro 2.1～3.1 g·L-1，平均(2.68±0.20)g·L-1；病程0.2～7.0 a，平均(3.09±1.44)a。两组一般资料(性别、年龄、BMI、24 h Upro、病程)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经肾活检病理检查确诊为IMN；(2)近期未接受过激素和(或)免疫抑制剂治疗；(3)无消化系统疾病；(4)无沟通交流障碍，能配合治疗；(5)对本研究药物无禁忌；(6)患者知晓本研究，已签署同意书。

1.2.2排除标准 (1)其他肾疾病；(2)恶性肿瘤；(3)正在接受其他规范治疗；(4)血液系统疾病；(5)精神疾病；(6)合并其他自身免疫性疾病；(7)感染性疾病；(8)严重心、脑血管疾病，肺、肝功能障碍；(9)妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1对照组 接受醋酸泼尼松片(万邦德制团股份有限公司，国药准字H13022228)治疗，用法用量：口服，初始剂量40～60 mg·d-1，持续用药3个月后，根据患者具体情况递减至15 mg·d-1，再持续治疗3个月。

1.3.2研究组 接受环磷酰胺(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32020857)冲击联合醋酸泼尼松片治疗，醋酸泼尼松片用法用量同对照组，环磷酰胺用法用量：500～600 mg·m-2与20～30 mL生理盐水混合溶液冲击治疗，每周1次，连续治疗2次后休息1～2周，再继续治疗。持续治疗6个月。

1.4 观察指标

1.4.1治疗效果 治疗结束后评估疗效。完全缓解：检查显示肾功能恢复正常，24 h尿蛋白<0.2 g，水肿等症状完全消失。部分缓解：肾功能明显改善，24 h尿蛋白<3.5 g，水肿等症状有所缓解。无效：未达以上标准。完全缓解、部分缓解之和为总有效。

1.4.2血清指标 两组治疗前、治疗后血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、磷脂酶A2受体1(phospholipase A2 receptor 1，PLA2R1)水平变化情况，采集患者各时间段空腹静脉血3 mL，以3 500 r·min-1转速、8 cm半径离心处理5 min后取上清液，采用免疫比浊法检测血清IgG水平，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司，采用酶联免疫吸附试验检测血清PLA2R1水平，试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司，检测操作由专业人员严格按照试剂盒说明书完成。

1.4.3两组不良反应发生情况 包括胃肠道反应、化学性膀胱炎、血糖升高、肺部感染。

1.4.4复发率 治疗后随访12个月，统计比较两组复发率，复发判定：完全缓解、部分缓解患者末次随访时肾功能、24 h Upro及临床症状再次达到治疗前状态。

2 结果

2.1 疗效比较两组治疗总有效率比较，研究组较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 血清IgG、PLA2R1水平比较两组治疗前血清IgG、PLA2R1水平，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清IgG、PLA2R1水平均较治疗前降低，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清IgG、PLA2R1水平比较

2.3 不良反应两组不良反应发生率比较，研究组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

2.4 复发率治疗后随访12个月，研究组47例完全缓解、部分缓解患者中有2例失访，完成随访患者中复发3例，复发率为6.67%(3/45)；对照组40例完全缓解、部分缓解患者中有3例失访，完成随访患者中复发8例，复发率为21.62%(8/37)；比较两组复发率，研究组较对照组低(χ2=3.910，P=0.048)。

3 讨论

IMN是自身免疫介导的肾小球疾病，肾小球基膜滤过功能障碍为其发病机制，采取有效措施改善肾功能对促进患者康复具有重要意义[3]。

醋酸泼尼松片作为治疗IMN代表性药物，其抗炎、抗过敏作用良好，且能有效抑制结缔组织增生，降低毛细血管及细胞膜通透性，减少炎性渗出，抑制组胺及其他类型毒素生成释放，发挥保护、改善肾功能的作用[4]。本研究发现醋酸泼尼松片口服治疗IMN患者的疗效良好，但仍有部分患者症状改善不明显。环磷酰胺是一种双功能烷化剂，具有细胞毒作用，可干扰RNA、DNA，能与DNA交叉联结，有效阻止DNA合成，从而抑制细胞增殖，减轻肾负担。贺红光等[5]报道指出，环磷酰胺的抗免疫效果虽弱于激素类药物，但环磷酰胺联合糖皮质激素治疗IMN患者，能更好改善患者肾功能。本研究发现，环磷酰胺冲击联合醋酸泼尼松片治疗IMN患者的总有效率明显高于醋酸泼尼松片单药治疗，可显著改善治疗效果，且未增加不良反应发生率。分析其原因为，两种药物联合可发挥协同作用，共同发挥改善、保护肾功能的作用，从而增强疗效。

本研究还发现，环磷酰胺冲击联合醋酸泼尼松片能进一步下调患者血清IgG、PLA2R1水平。其中IgG为免疫球蛋白家族重要成员之一，具有抗感染作用，但其能与自身细胞结合，造成组织损伤。有研究证实IgG合成水平升高可加重肾损害，属于IMN发生发展的危险因素[6]。PLA2R1是一种主要分布在肾小球足细胞膜表面的跨膜糖蛋白，被证实是IMN的靶抗原，在IMN患者血清中呈异常高表达状态，其表达水平升高可增加基膜增厚以及足细胞受损，加快蛋白尿形成，从而使自身蛋白质丢失量明显大于合成量，促进疾病进展[7]。由此可见，联合应用环磷酰胺冲击可通过下调血清IgG、PLA2R1水平发挥抑制肾损害、降低蛋白尿的作用，可能也是其主要治疗机制之一。此外，本研究通过随访发现环磷酰胺冲击联合醋酸泼尼松片治疗IMN患者的复发率仅为6.67%，明显低于醋酸泼尼松片单药治疗(21.62%)，可进一步改善患者远期预后。

综上可知，环磷酰胺冲击联合醋酸泼尼松片口服是治疗IMN的安全、可靠的方法，值得临床推广应用。但本研究存在样本量较少的不足，研究结果可能存在一定偏倚，有待通过大样本研究进一步验证。