已变部位尺寸大小探讨——基于古今未变骨度尺寸

李佳潞，黄银兰，乔 嘉，毛 茁，李 涛，杜维艳

(宁夏医科大学，宁夏 银川 750004)

骨度分寸定位法是用于针灸取穴的重要依据，无论男女老幼、高矮胖瘦均可适用[1]。然而，笔者在临床中依据现行教材所载尺寸折量定穴时发现，本属于胸部的穴位却定位在肱骨结节，属于腹部的穴位却定位在股部，这便让人们对骨度分寸定位法的科学性产生了质疑。不难发现，骨度尺寸在其发展变化过程中并非一成不变，古时某些部位的骨度尺寸就已存在歧义，这些尺寸大小发生变化了的部位应以“几寸”为准进行折量定穴，便成为亟待解决的问题。现代研究[2-3]表明，较之国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)及现行教材所载尺寸，《灵枢·骨度》所载内容更为合理。因骨度为人体实测所得，而身体各部位之间又存在一定比例关系，故可用同一部位的骨度尺寸验证已变部位骨度的尺寸大小，如用两云门和两乳头间的距离比验证两乳头之间是否符合12∶9.5或12∶8的比例关系。但就胸腹部直寸而言，骨名“骨曷骨亏”“横骨”的指代差异，致使该部位骨度尺寸大小均发生了变化，同一部位没有了参照物，已变部位的骨度尺寸便得不到验证。鉴于骨度为可适用于任何人的“众人之度”，且某些部位的骨度与身高、体重存在一定关系，而身体质量指数(Body mass index，BMI)是反映骨度与身高、体重关系的重要指标，故本课题基于骨度分寸的相关文献，对BMI在不同范围的200名男性进行了测量，通过与BMI无关及有关部位古今未变骨度折成1寸的长度均值，分别验证已变部位骨度折成1寸的尺寸大小，以期为规范骨度分寸定位法提供参考依据。

1 文献来源

因“两额角发际(头维)之间9寸”是按照穴位之间的距离定出的分寸，属于不同的取穴体系，故本课题基于笔者前期构建的“骨度分寸古代文献”数据库，在删除“两额角发际(头维)之间9寸”这项骨度内容的基础上，重新对古今均未变化及已变化的骨度尺寸分别进行了归纳总结，并按照起止点所在部位进行了分类，即按照头面部、胸腹部、上肢部、下肢部进行分类，还对应建立了各部位骨度的起止点、具体寸数、参考文献及所涉书数目等条目。

2 资料与方法

2.1 测量对象

乳头是针灸取穴的主要定位标志，因女性乳房在不同年龄阶段其形状、大小、乳头所处位置均存在一定差异，故本课题的测量对象为身体健康的男性。

2.2 BMI分类标准

采用中国成人BMI分类标准：BMI<18.5为偏瘦，18.5≤BMI≤23.9为体重正常，24≤BMI≤27.9为超重，BMI≥28为肥胖[4]。

2.3 志愿者筛选

2.3.1 纳入标准 ①18岁≤年龄≤60岁；②18.5≤BMI≤23.9，24≤BMI≤27.9，BMI≥28；③生长发育良好。

2.3.2 排除标准 ①前后发际不明显者；②残疾、畸形者除外。

2.3.3 剔除标准 ①凡不符合纳入标准而被误纳入的志愿者；②未按规定且不配合测量者。

2.4 样本含量的估算

以预实验14名健康志愿者(BMI正常范围7名，BMI异常范围7名)古今均未变化骨度的每寸长度为依据，采用总体均数的估计方法确定本次研究的样本含量。经计算，BMI正常范围所需志愿者数量为98名，BMI异常范围所需志愿者数量为96名。因此，按照BMI正常范围与BMI异常范围的不同，分别选择100名健康志愿者(共200名)为符合本次研究所需的样本量。

2.5 数据获取

2.5.1 测量部位 古代文献及国家“十三五”规划教材《针灸学》中均有记载的骨度部位。

2.5.2 测量项目 古代骨度起止点描述与现行国家标准《腧穴定位人体测量方法(GB/T 23237-2009)》[5]中的人体测量项目高度吻合，故本课题严格按照国家标准规定的测量项目确定骨度测量点[6]。

2.5.3 测量工具 医用身高体重健康秤(称重范围：10～200 kg；身高测量：76～190 cm)、游标卡尺(规格：0～200 mm)、软尺。

2.5.4 测量方法 测量前，嘱被测者少量着衣，充分暴露所测部位。身高(以m为单位，并精确至0.1 m)、体重(以kg为单位，并精确至0.1 kg)，采用规定的固定仪器进行测量，各部位骨度测量姿势，即立姿、坐姿、卧姿参照《人体测量手册》[7]进行测量。被测肢体均取右侧，所测项目固定专人测量(以cm为单位，并精确至0.1 cm)，所制“骨度测量表”由另一人配合填写。

2.5.5 建立骨度实测数据库 采用Excel建立骨度实测数据库，所建数据库包含有姓名、身高、体重、BMI、各部位骨度测量值等。每一份骨度测量表采用双份录入的方法，并由录入人员相互核查，以确保数据准确。

2.6 统计学方法

用SPSS 22.0统计学软件进行统计处理：①进行正态性检验，对服从正态分布或近似正态分布的资料采用Pearson相关分析，呈现各部位骨度测量值与BMI的相关性；对不满足正态分布的资料采用Spearman相关分析；②对与BMI无关及有关的各部位骨度折成1寸的长度分别计算平均数。

3 结果

3.1 古今骨度尺寸总结

通过整理骨度尺寸相关文献发现，古今尺寸大小未变及已变的骨度均有6条。其中，未变尺寸涉及头面部、下肢部2个部位，已变尺寸涉及胸腹部、上肢部、下肢部3个部位，尤以胸腹部为主。综合各部位骨度尺寸所涉古籍书目，与《灵枢·骨度》篇中尺寸大小记载一致的古籍占多数，而与《针灸学》中描述一致的古籍除“两乳间8寸”“内辅下廉以下至内踝13寸”外，“天突至岐骨际9寸”“岐骨至脐心8寸”“脐心至曲骨5寸”涉书均低于10本(见表1、表2)。

表1 古今尺寸大小均未变化的骨度统计

表2 尺寸大小发生变化的骨度统计

3.2 各部位骨度测量值与BMI的相关性分析

经统计分析发现，各部位骨度测量值与BMI呈相关关系的有4个部位，即股骨大转子至腘横纹(平髌尖)、腘横纹(平髌尖)至外踝尖、两乳头之间、两乳晕内侧缘之间(见表3)。BMI在正常范围的志愿者，其股骨大转子至腘横纹(平髌尖)、腘横纹(平髌尖)至外踝尖的测量值均与BMI呈负相关(P<0.05)；BMI在异常范围的志愿者，其股骨大转子至腘横纹(平髌尖)的测量值与BMI呈正相关(P<0.05)，而腘横纹(平髌尖)至外踝尖的测量值与BMI呈负相关(P<0.05)；不论志愿者的BMI在正常范围还是异常范围，其两乳头之间和两乳晕内侧缘之间的测量值与BMI均存在显著相关性，且均为正相关(P<0.01)。

表3 各部位骨度测量值与BMI的简单相关分析结果 (n=100)

3.3 古今各部位骨度折成1寸的均值

由表4可知，前四者即前发际正中至后发际正中、耳后两乳突(完骨)之间、耻骨联合上缘至髌底、内踝尖至足底是与BMI无关的骨度部位，后两者即股骨大转子至腘横纹(平髌尖)、腘横纹(平髌尖)至外踝尖是与BMI有关的骨度部位，由前四者未变骨度折成1寸的平均数(2.8+1.3+2.0+2.6)∶4≈2.2(cm)、(2.8+1.4+1.9+2.6)∶4≈2.2(cm)分别验证尺寸大小与BMI无关的已变骨度折成1寸的均值；由后两者未变骨度折成1寸的平均数(2.2+2.4)∶2≈2.3(cm)、(2.2+2.5)∶2≈2.4(cm)分别验证尺寸大小与BMI有关的已变骨度折成1寸的均值。从结果看(见表5)，即使将志愿者按照BMI进行分类，但所得结果一致，即用2.2 cm、2.3 cm；2.2 cm、2.4 cm分别验证BMI不同范围志愿者已变部位骨度折成1寸的均值，均得出两乳之间应为9.5寸、两乳晕内侧缘之间应为8寸、天突至岐骨应为9寸、岐骨至脐心应为9寸、脐心至横骨应为6.5寸、肘横纹至腕横纹应为12寸、胫骨内侧髁下方阴陵泉至内踝尖应为16寸的结果。故尺寸大小发生变化了的骨度部位志愿者就其个体局部与整体比例关系而言，建议按照两乳之间9.5寸、两乳晕内侧缘之间8寸、天突至岐骨9寸、岐骨至脐心9寸、脐心至横骨6.5寸、肘横纹至腕横纹12寸、胫骨内侧髁下方阴陵泉至内踝尖16寸折量定穴。

4 讨论

4.1 胸腹部已变骨度尺寸探讨

4.1.1 胸部横寸 两乳头之间的骨度尺寸作为胸部横寸折量定穴标准存在9.5寸、8寸两种说法。“胃足阳明之脉……其直者，从缺盆下乳内廉。”从经脉循行看，胃经循行于乳头内侧，其胸部腧穴所在位置并非垂直于乳头上下，若参照乳头定位，气户至云门的距离便不足二寸[8]。据《经穴汇解》载：“今试折量，两乳间为九寸半，则一寸当一指，比之胸围四尺五寸，则略合……以两乳间八寸折法，不啻胸围不合。”由此可见，两乳头之间9.5寸的说法似乎更为合理。现代研究[6]已证实，骨度尺寸是古人通过人体测量而得，借用人体测量的方法可验证人体各部位比例关系。因某些部位骨度测量值可能会受到身高、体重的影响，而BMI又是反映二者关系的重要指标，鉴于此本课题按照BMI将志愿者进行了分类。经研究发现，不论BMI正常的志愿者还是BMI异常(过重、肥胖)的志愿者，用与BMI有关的未变骨度折成1寸的平均数(2.2+2.4)∶2≈2.3(cm)、(2.2+2.5)∶2≈2.4(cm)来验证与BMI呈显著相关的两乳头之间和两乳晕内侧缘之间已变骨度折成1寸的平均数，均得出两乳头之间应为9.5寸，两乳晕内侧缘之间应为8寸的结果，且此结果既符合《灵枢·骨度》记载，又与学者吴富东、杨永清等人的研究结果一致。因此，建议胸部横寸可依据两乳头之间9.5寸或两乳晕内侧缘之间8寸来折量定穴，乳晕可作为胸部横寸的折量定穴标志。

表4 古今未变骨度折成1寸的平均数 (cm,n=100)

表5 古今发生变化骨度折成1寸的平均数 (cm,n=100)

4.1.2 胸腹部直寸 基于骨度分寸相关文献可知，胸腹部直寸发生变化的原因是由于历代医家对骨名“骨曷骨亏”和“横骨”的理解差异。结合古籍描述和现代词语释义，“骨曷骨亏”有胸骨剑突、岐骨(胸剑联合)、鸠尾穴、岐骨际上中庭穴4种解释，“横骨”有毛际下骨、曲骨两种解释。因该部位骨度尺寸均发生了变化，没有可以参照的未变骨度，故无法通过此部位未变骨度测量值来验证已变的尺寸大小。但基于“已知”骨度(古今未变骨度)推“未知”骨度(已变部位骨度)的视角，再结合“局部”(各部骨度折成1寸的长度)与整体(BMI)所存在的固定比例关系，便解决了上述问题。

根据测量与验证的结果，本课题认为“骨曷骨亏”应指岐骨即胸剑联合处，而早在古代就已有医家发现人们的剑突存在差异性。如《针灸逢源》载：“人无蔽骨者，取岐骨下至脐共折九寸。”现代研究[9]也指出，每个人的剑突长短、形态均存在差异，有的可呈分叉形，有的或有穿孔。日本学者原昌克[10]认为：“鸠尾，内经所称，指蔽骨，不可以为穴名也，其名本以蔽骨状似鸠尾”“天突至岐骨际折作八寸四分，如把中庭当岐骨际，不可从也”。由此可见，若将胸骨剑突、鸠尾穴、中庭穴作为止点来定骨度尺寸均具有不准确性。对于“横骨”而言，学者李锄[11]认为，曲骨在横骨之上，不能将二者等同。此外，已有多位学者通过人体测量证明，脐至横骨6.5寸的说法更为合理，之所以将此段骨度改为5寸可能是依据穴位间的关系所做的调整[12]。因此，根据本课题研究结果并结合相关研究报道，建议采用天突至岐骨9寸、岐骨至脐心9寸、脐心至横骨6.5寸来折量定穴。

4.2 上肢部已变骨度尺寸探讨

《灵枢·骨度》载：“肩至肘长一尺七寸，肘至腕长一尺二寸半。”对于“肩”“肘”“腕”的具体位置，《灵枢·骨度》中并未阐明，历代医家将“肩”“肘”“腕”的具体位置分别作以“肩端”“臂之中节”“臂掌之交”的解释。现代学者在研究上肢部骨度时，因肘至腕的骨度尺寸发生了变化，故多以肩至肘作为参照依据，但未解释将“肩”定位于肩髃或大椎的原因[13-14]。肘横纹和腕横纹在体表明显可见，臂掌交界之处即为腕横纹，笔者认为，较之肩至肘研究上肢部骨度尺寸更为合理。从分析结果看，肘横纹至腕横纹定为12寸时折成1寸的均值2.1 cm，相较于定为12.5寸时折成1寸的均值2.0 cm更接近2.2 cm(见表4、表 5)，该结果与国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)及现行教材记载一致，而与古籍“肘至腕12.5寸”的描述有出入。

4.3 下肢部已变骨度尺寸探讨

结合表2可知，现行教材对于“内辅下廉以下至内踝，长一尺三寸”的描述与多数古籍记载相符，查阅现代文献未见对此段骨度的研究。本课题得出，胫骨内侧髁下方阴陵泉至内踝尖定为16寸时折成1寸的均值2.0 cm更接近2.2 cm(见表4、表 5)，仅与《经脉图考》记载相符，但无论是BMI正常还是BMI异常的志愿者，均得出“内辅下廉以下至内踝”应为16寸的结果，故本课题建议此段骨度应按照16寸来折量定穴。

5 结论

本课题基于古今均未变的骨度尺寸，结合不同范围BMI男性的实体测量，对尺寸大小发生变化的骨度部位进行了研究分析，结果证实，人有高矮胖瘦之不同，将BMI作为影响因素，符合骨度适于“众人之度”的特点；由“已知”骨度(古今未变骨度)推“未知”骨度(已变部位骨度)，依据“局部”(各部骨度折成1寸的长度)与整体(BMI)的固定关系，可验证骨度起止点，探求正确尺寸。由于本课题未对儿童、老人、女性的骨度进行研究，因而对于尺寸大小发生变化的骨度部位，还有待探究。