基于温病学说论述五加减正气散在功能性消化不良中的应用

安 瑶，姜 巍，王垂杰*

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

随着现代社会人们生活方式以及饮食结构的改变，体质大多偏湿偏热，《温病条辨》曰：“中焦湿证最多。”温病学说因此应用更加广泛[1]。近些年，功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)的发病率日益增高，研究表明[2]，FD在全球的发病率高达10%～30%。FD临床以“餐后饱胀不适”“早饱感”“上腹痛”“上腹烧灼感”等为主要症状，因无器质性疾病证据可解释其症状[3]，目前西医治疗临床疗效欠佳，停药后易反复。中医典籍中并未记载此病，但其症状与“痞满”“胃脘痛”“积滞”等中焦脾胃疾病证候相似，而《温病条辨》中记载的五加减正气散正是治疗以湿热为主所致脘腹胀满等病证的方药，本研究将基于温病学说浅析五加减正气散在FD治疗中的应用。

1 五加减正气散溯源及方义

1.1 五加减正气散来源

宋代官修方剂典籍《太平惠民和剂局方》中的藿香正气散是暑季外感的经典用方，而五加减正气散正是由其化裁而来。

关于藿香正气散的原文记载：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛，小儿疳伤，并宜治之。”诸多症状前后可大致分为两类：风寒外感而致的头痛、憎寒等证；寒湿内蕴而致的呕恶泄泻等证。方中总共13味药，以藿香为君药，一则配伍紫苏、白芷辛温解表以散风寒；二则取其味芳香以化湿浊；三则其为治霍乱吐泻之要药，以此为君一举而三得。以茯苓、白术、半夏曲、陈皮为臣药，理气健脾燥湿；佐以厚皮、大腹皮以宽腹中之气，行气化湿；桔梗宣肺利气；甘草、姜枣外和营卫，内调脾胃。以方测证，该病机为外有风寒侵袭，里有寒湿郁阻[4]。临床不乏患者无表证，独湿滞脾胃，或湿郁化热甚或湿从寒化，《临症指南医案》中记载了五个此类医案，处方正是由藿香正气散化裁而来，其后吴鞠通将其总结成文，并冠名为五个加减正气散，记载于《温病条辨》中。

1.2 五加减正气散方义

表1 五个加减正气散对比

五方基本病机皆为湿滞中焦，气机不畅，升降失司，脾失健运[5]。脾主运化水湿，脾胃为中焦气机升降的枢纽。若嗜食肥甘厚味或外感湿邪或禀赋不足，脾失健运，湿邪内生，阻滞气机，则脘腹胀满等证随之而起。五方皆保留了藿香正气散中的藿香(梗)、厚朴、陈皮、茯苓(皮)，以藿香芳香化浊湿，以厚朴、陈皮、茯苓泻湿满。一加减正气散湿阻气机兼食滞，以脘连腹胀、大便不爽为主证，故在此基础加大腹皮以增泻湿满之功；加杏仁以利肺与大肠之气；加神曲、麦芽以消积滞，升降脾胃之气；加茵陈宣发湿郁以动生发之气，总体治法为苦辛微寒法。二加减正气散湿阻气机兼湿郁经络，以脘闷、便溏、身痛、舌白、脉象模糊为主证，故在此基础加防己去经络中之湿郁；加通草、薏苡仁以利小便而实大便；加大豆黄卷以化酝酿之湿热；总体治法为苦辛淡法。三加减正气散湿阻气机兼湿热内蕴，以舌黄、脘闷为主证，故在此基础加杏仁以宣肺气，加滑石以利湿热，总体治法为苦辛寒法；后两方，《温病条辨》曰：“应列入寒湿类中，以同为寒湿类中，以同为加减正气散法，欲观者知化裁古方之妙，故列于此。”四加减正气散寒湿阻滞兼困脾阳，以舌白滑、脉右缓为主证，故在此基础加神曲、山楂以消食导滞，加草果以温脾阳燥湿，总体治法为苦辛温法。五加减正气散寒湿阻滞兼湿盛伤脾，以脘闷、便泄为主证，故在此基础加谷芽升胃气，大腹皮运脾气，苍术健脾燥湿，总体治法为苦辛温法。详情见表1。

2 FD中医辨治

2.1 FD的概念及诊断

FD是指具有慢性消化不良症状，但其临床表现不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释的疾病[6]。根据罗马Ⅳ诊断标准[7]，具有餐后饱胀不适、上腹痛、上腹烧灼感其中的一项或多项，且没有器质性疾病可解释其中症状，症状出现6个月以上，符合上述标准超过3个月便可诊断。以餐后饱胀不适或早饱为主者，称为餐后不适综合征(Postprandial distress syndrome，PDS)；以上腹痛或上腹烧灼感为主者，称为上腹疼痛综合征(Epigastric pain syndrome，EPS)。

2.2 FD的辨证论治

根据共识[8]将FD从脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒(弱)证、寒热错杂证五个方面进行辨证论治，分别选用香砂六君子汤、柴胡疏肝散、连朴饮、理中丸、半夏泻心汤加减来治疗。FD临床症状错综复杂，一些医家对其辨证治疗有一定心得。迟莉丽[9]认为FD病位在脾胃，与心肝相关，将其从肝脾不和证、肝胃不和证、心脾不和证、心胃不和证方面辨治，取得良好疗效。还有医家根据长期的临床经验，运用自拟方进行治疗。王国莲[10]对临床86例FD患者进行随机分组，实验组口服自拟消痞汤，对照组口服潘立酮片，两组疗效相比，差异有统计学意义(P<0.05)。除此之外，消痞类方之泻心汤在FD中的应用也愈加广泛。侯云峰等[11]选取98例FD患者，实验组口服半夏泻心汤加减治疗，对照组口服多潘立酮，实验组总有效率为95.92%，明显高于对照组(67.35%)。易跃华[12]临床选取86例寒热错杂型FD患者，实验组运用甘草泻心汤加减治疗，对照组口服多沙比利片，实验组总有效率90.7%，明显高于对照组(72.1%)。徐国荣[13]临床选取240例FD患者，将其随机分为A、B、C 3组，A组口服大黄黄连泻心汤浸渍去滓液，B组口服大黄黄连泻心汤浸渍未去滓液，C组以奥美拉唑、左氧氟沙星和克拉霉素联合口服，结果A组总有效率95.00%，高于B组(86.25%)和C组(93.75%)；而A组的不良反应发生率为6.26%，远低于B组(16.25%)、C组(26.25%)。

综上可见，无论从病位还是痞满之证出发，对FD的治疗均取得了良好的疗效。诸如泻心汤类以脾胃为病位，以痞满为症状，从寒热错杂辨证治疗FD疗效甚佳，而五加减正气散病位亦以中焦脾胃为主，症状以脘腹痞满为主，故也可将其用于FD的辨证治疗。

3 五加减正气散辨治FD

3.1 五加减正气散治疗FD的机制

中焦湿证最多，脾主运化水湿，嗜食肥甘厚味后导致脾失健运，湿邪作为病理产物内生，转而又化作致病因素进一步阻碍中焦升降气机，由此形成恶性循环。徐佳琪[14]认为湿邪的产生是由于随着人体气机运行的物质超出了生理的范围，正因如此，湿邪不同于痰、饮、水等，其因可随气机运动而易弥漫周身。五加减正气散正是针对三焦湿郁而以湿郁中焦为主所产生的以脘腹胀满为主证的药方。对于FD的两个亚型，均可以五加减正气散的病机来解释：湿为阴邪，易伤阳气，阴盛则阳微，脾胃之阳不足，食后则纳运无力，可出现餐后饱胀不适或早饱；湿邪阻滞气机，气机升降失司则可出现上腹痛；湿郁日久化热，灼烧脾胃，则可出现上腹痛。王辉武[15]从湿论治脾胃病的经验中提出运用五加减正气散治疗湿阻中焦型脾胃病，取得了良好的疗效。

3.2 五加减正气散治疗FD的适应证

表2 五加减正气散应用于FD的适应证

五方病机以湿阻中焦气机为主，正如《温病条辨》所述：“秽湿着里，邪阻气分，中焦升降失司”，均采用苦辛法辛开苦降，故应用该方的FD患者症状应以胃脘(或连及腹部)胀闷为主证，继而根据兼证的不同来鉴别应用。五加减正气散治疗FD的适应证，见表2。

3.2.1 一加减正气散 应用此方的FD患者除了出现脘腹痞闷，还出现大便不爽，或不欲食或嗳气吞酸或咽部异物感等症状，舌淡苔白腻。

此方病机为湿阻气机兼食滞。大便不爽为原文中所提之证，此处不爽乃不顺畅及黏腻之意，为湿郁中焦，气机升降失司，脾阳失运，湿浊下注，粘滞肠中所致。郭振生等[16]对于此症状运用该方治疗湿郁便秘并取得了良好的疗效。此外，因其方中有神曲、麦芽此类消滞之品，故使用该方患者可有不欲食或嗳气吞酸等食滞之证。前文提到湿邪可随气机弥漫周身，三焦湿郁，则湿郁咽部，可见咽部异物感之证，凡兼见湿郁上焦之证均可以此解释。舌象为湿郁之象。

3.2.2 二加减正气散 应用此方的FD患者除了出现脘腹痞闷，还出现便溏、身痛，或身体拘紧等症状，舌淡苔白腻，脉象模糊。

此方病机为湿阻气机兼湿郁经络。原文中提到便溏、身痛二证，便溏乃湿阻阳气，脾阳升清无力，水湿下注大肠所致；身痛乃湿郁经络，经络不畅所致，由此身体拘紧等经络不畅病证亦可并见。舌象为湿郁之象，另原文称其脉象模糊，李世增[17]认为此乃湿脉也，按之浮而软，应指无力，故称模糊不清。

3.2.3 三加减正气散 应用此方的FD患者除了出现脘腹痞闷，还可出现或胃脘灼热疼痛或烧心或小便不利等症状，舌黄苔白腻或薄黄腻。

此方病机为湿阻气机兼湿热内蕴。湿邪久伏，久必化热，原文虽只提到脘闷一证，既已化热，则可兼见胃脘灼热疼痛、烧心等热邪灼胃的症状。方中加滑石以淡渗，则亦可兼见小便短少、小便不通、小便不畅等小便不利之证。舌为湿热之象。

3.2.4 四加减正气散 应用此方的FD患者除了出现脘腹痞闷，还可出现不喜食凉等症状，舌白滑，脉右缓。

此方病机为寒湿阻滞兼困脾阳。脾阳不足，湿从寒化，则可见不喜凉食等阳虚之象。舌白滑，脉右缓为寒湿，邪阻气分之象。

3.2.5 五加减正气散 应用此方的FD患者除了出现脘腹痞闷，还出现便泄，或喜热饮等症状，舌淡苔白腻。

此方病机为寒湿阻滞兼湿盛伤脾。寒湿阻滞，日久脾胃俱伤，一则阳虚失运，二则升清无力，湿邪壅盛，下至肠间，而致便泄。

4 结语

FD的餐后不适或早饱、上腹疼痛或上腹烧灼感等症状因缺乏针对性治疗方法和易反复发作等原因，严重影响人们的生活质量。中医从清热利湿、行气除满等方法入手，取得了较好的疗效，一定程度上弥补了现代医学常规治疗的空白。五个加减正气散，经历了历史的考验、临床的证实，实，对脘腹痞满之证有较好疗效，但尚未有对该类方治疗FD的临床研究报道。本研究从温病角度出发，浅析了五加减正气散用于FD的理论依据及其相对应的症状，以期为FD的中医治疗提供新方法，为西医疾病的中医辨证处方提供新思路。