从“意外账单”透视美国医保体系：漏洞及改革方向

刘菲

与加拿大、英国和欧洲大陆等主要由政府负责的“全民医保”模式不同，美国的医疗系统是混合式的：大部分由私人机构提供，包括庞大的医院系统、私人执业的医生以及全球制药公司。有34%的美国人（主要是老年人和穷人）通过政府的医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）计划获得医保。但也有9%的人口、近3000万人仍没有医疗保险。即使在有保险的人中，约有29%的人“保险不足”，意味着他们的医疗费用的相当部分需要自付。因市场竞争不足和政府价格监管薄弱，美国医疗服务的价格通常比其他国家要高得多，人均费用平均每年可达650美元，如果就医后收到医院或医生开出的高额“意外账单”，这些费用可能高达数千美元。从2013年到2016年，因支付不起医疗费用导致美国年均发生的个人破产高达53万次。

意外账单及其问题严重性

在过去十年中，美国适龄劳动者的健康保险率有所提高。但是，并非所有拥有健康保险的人都拥有足够的财务保障。大约1/4的美国人投保不足，主要表现为医保缺口大和自付费用高。更让人困扰的是，人们还很容易受到原本以为无须个人自掏腰包的过高医疗费用的影响，不时接到“飞来的意外账单”——患者投了保，其保险覆盖了某项治疗，但就医后接到的账单却超出想象，费用远远高于保险公司愿意支付的金额，甚至相当一部分需要自付。

当患者需要紧急医疗时，通常会选择一家与其投保的保险公司签约的医院。但大多数人没有意识到的是，医院和在这家医院工作的医师是分别独立与保险公司协商合同：医院与保险公司签了合同，并不意味着为患者看病的医师也在合同内。一般来说，如果医院或医生与患者投保的保险计划签了约，则称其为“网络内（in-network）医院”或“网络内医生”，或统称“网络内医疗”;否则，则称其为“网络外（out-of-network）医院”“网络外医生”或“网络外医疗”。

在收到意外的巨额账单的人中，有25%的人将其归因于不在其医保计划覆盖网络中的医生、医院或其他医疗服务提供者。这些医疗服务提供者通常不接受保险公司认为公道的价格，而是向患者收取其开出的价格与保险公司接受的价格之间的差额。所以，“意外账单”有时也被称为“余额账单”（balance billing）。

这些意外的医疗费用正成为美国人的主要担忧。据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）的一项问卷调查显示，“意外账单”居于美国人担心无法负担的医疗费用之首。有67%的人担心意外的医疗费用，其担心程度超过了保险免赔额、处方药成本以及租金、食物和天然气等基本生活必需品。有39%的65岁以下的有医保的成年人表示，他们在过去的12个月内收到了超出预期的意外账单。其中，有50%的人表示账单金额少于500美元，但有12%的人表示他们要花2000美元或更多。

谁应为意外账单负责

患者收到意外賬单可能有多种原因。一是健康计划可能不涵盖某些服务（如某些实验室测试）或产品（如某些处方药）。二是网络外就医，即医疗保健提供者不在其投保所覆盖的网络内。

谁应对意外账单负责呢？对此，芝加哥大学的NORC研究团队进行了一项问卷调查，结果显示，保险公司和医院首当其冲：有86%的受访者说保险公司负“非常大”或“有一定”责任，而82%的人说医院应负“非常大”或“有一定”责任，另外有71%的人说医生对意外费用负有“非常大”或“某种程度”的责任。但芝加哥大学并未就美国的医疗体系对“意外账单”应负怎样的责任做调查。而在笔者看来，体制其实是更核心的因素，其他只是表象。

美国的医疗服务主要由私人机构提供，包括庞大的医院系统、私人执业的医生以及全球制药公司。该系统鼓励昂贵的专业治疗而非初级保健。这的确使美国在医学的许多方面都处于领先地位。患者不需要等待很长时间就能去看专科医生，并能接受最先进的手术。

但是，因市场竞争不足和政府价格监管薄弱，这些服务的价格通常比其他国家要高得多。2019年，美国的医疗保健支出占GDP的17%，高达4万亿美元，是OECD国家平均水平的两倍。同时，美国医生的收入也是其他富裕国家的两倍。但美国的某些健康指标却最差，与其他发达国家相比，预期寿命最低，“可避免的死亡率”最高，而这些疾病本可通过有效的医护得以避免。

无论价格高低，美国医疗保健都被视为个人消费的私人产品，其医疗体系实际上是作为一种私营部门出现的。这样的美国医疗制度很容易造成困惑和混乱。由于竞争不足和缺乏监管，医院、医生和保险机构往往各行其是，且透明度很低。患者往往搞不清楚自己的保险计划包含了什么内容，为自己看病的医生是否在自己投保的“网络内”，相关治疗的预计费用是多少。因急诊患者占比大且居高不下，很多医院为保证24小时开放将急诊部门外包，管理、服务和设施使用往往不再受医院的控制。在上述体制下，经常出现医院、急诊外包部门、保险机构和医生之间的双方或多方默契，在低透明度、系统复杂的掩护下，想方设法甚至创造条件向患者多收费。

“意外账单”通常发生在急诊室中，因为患者此时一般没有选择余地。即使患者所去医院看病的医生被其保险计划所覆盖，他们也可能受到网络外专家的诊疗。对许多急诊室医生而言，这种做法显然是一种故意的策略：远离保险公司网络，并以超常的费用直接向患者收费。据估计，美国有1/5的急诊室就诊由网络外医生提供，此类医生的平均收费是网络内医生的两倍以上。

医院也经常因“意外账单”频出而被投诉，声誉受损。那么，医院为什么听之任之呢？因为在这种模式下，医院透视拍片等设施使用费增加了，据估计增加幅度可达15%。患者在急诊就诊时需求刚性，所以“意外账单”并未导致就诊人数下降。

但在这种体制下，患者却深受其害，甚至产生恐惧，信任度下降。这也正是为什么在新冠疫情期间，即使政府官员向大家保证免费进行病毒测试，人们仍担心最终费用需自付的原因。联邦政府还承诺向未投保的Covid-19患者支付医院账单，主要保险公司也承诺免收患者自付费用，但人们仍担心会出现“意外账单”。

管窥美国医保体系的改革方向

解决“意外账单”问题，加强监管和提高透明度显然是关键。但联邦法律并没有对网络外医疗提供者所收取的费用进行监管。有些州可以帮助保护投保人免受“意外账单”的影响，但各州所提供的保护受到联邦法律（ERISA）的限制，该法律使得由雇主资助的保险计划免于各州的监管，这涉及占比高达61%的私人部门投保人。

各州需要加强法律保护。以“促进高性能的医疗保健系统”为宗旨的一家美国私人基金会——英联邦基金（Commonwealth Fund）于2017年6月发布的一项研究发现，美国21个州的法律提供了一些相关保护，但只有6个州（加利福尼亚、康涅狄格、佛罗里达、伊利诺伊、马里兰和纽约）的法律符合该基金会所定义的“全面”保护的标准。该标准有四项关键要素：一是将保护扩展到急诊科和網络内的医院;二是将法律应用于所有类型的保险;三是保护消费者，使他们免于额外的费用，并禁止余额结算;四是采用适当的付款标准来确定保险公司应向医疗服务提供者支付多少费用，或设立争议解决程序以解决医疗服务提供者与保险公司之间的付款纠纷。

很多州的法律都仅限于保护急诊或受到网络外医生诊治的患者。一些州没有解决网络外费用应该是多少的问题。如果让保险公司支付人为抬高的价格，他们将通过保费来分摊费用，这会鼓励临床医生游离于保险网络之外。通过设定基准收费标准和仲裁有助于解决这一问题。

联邦政府需要对雇主提供的保险计划进行规范。对于雇主提供的保险计划，各州并没有监管权限。联邦政府和国会需要在这方面做出努力，使患者免受“意外账单”的影响：或者制定专门法律，或者允许各州为该类医疗设定公平的收费标准。

联邦政府可以考虑通过立法，要求医生、医院和保险公司向患者提供某些医疗服务的预估费用，要求网络外医生在诊治之前必须提醒患者。但争论仍在持续：一方面，保险公司希望医疗保健提供者接受通常较低的网络内费率;而另一方面，医生和其他医疗服务提供商认为基于网络内费用设置费率会给保险公司太多权力，希望通过仲裁来解决。另外一个方案是：要求医院将其急诊、外科和其他服务捆绑在保险公司认可的一项费用中，同时医院有责任确保所有相关的医生和医疗服务提供者都遵循协商的价格，以确保到网络内医院就医的患者永远不会受到网络外账单的打击。然而在现有体制下，实施该方案仍面临很多困难。

总之，在美国复杂而昂贵的医疗体系所存在的诸多问题中，“意外账单”问题十分典型。新冠疫情的蔓延，使这一问题进一步暴露。但迄今为止，仍缺乏有效且可执行的解决办法。笔者在梳理大量相关文献和实际案例中，感触颇深，得出的结论也并不乐观：透明度低的医保和医疗体系，支离破碎的监管，盘根错节的利益相关方，加之不同理念的冲突，使得这一问题的根本解决前景变得黯淡。但从长远看，仍有必要对“意外账单”问题进行持续跟踪，这是透视美国医保体系的漏洞及其改革方向的一个焦点。

（作者单位：中国社会科学院金融研究所）