LCP内固定治疗肱骨近端骨折的疗效及对肱骨颈干角重建的临床研究

周树良，朱建炜

（1.苏州市第九人民医院，苏州 215200；2.南通大学附属医院关节外科，南通 2226001）

肱骨近端骨折是较为常见的一种骨折形式，对于不移位或者移位不明显者可以采取保守治疗方式，但是绝大多数肱骨近端骨折都有明显复杂移位而需进行手术治疗。传统手术治疗容易因固定不牢而导致固定松动、肩关节障碍或者感染等并发症发生［1-2］。借助钢板对肱骨近端骨折进行固定具有固定牢靠和术后恢复好等优点。但近些年研究报道传统外固定钢板对于老年患者或者骨折严重者疗效欠佳，LCP是一种新型钢板螺钉内固定系统，临床已取得初步效果，并且患者满意度高［3-4］。本研究对LCP内固定治疗肱骨近端骨折的疗效及对肱骨颈干角重建的临床效果进行探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月～2017年12月在上海市静安区闸北中心医院手术治疗的肱骨近端骨折患者60例。纳入标准：① 通过X射线或者CT诊断为骨折者。② 术后随访≥6个月者。③ 年龄≥18岁者。④ 患者及其家属签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准。排除标准：① 患有二次或者病理情况的骨折者。② 患有血管严重损伤或者有多处骨折者。③ 患过肩方面相关疾病或肩处有活动不便者。④ 患者重大心脏、肝或者血液方面的疾病者。⑤ 患有神经方面的疾病或者不能正常沟通交流者。术后依据患者不同的股骨颈干角分为正常重建组（42例）和内翻复位组（18例），正常重建组中男25例，女17例，年龄35～66岁，平均年龄（55.23±9.74）岁，Neer分型：二部分骨折20例，三部分骨折20例，四部分骨折2例；内翻复位组男10例，女8例，年龄35～67岁，平均年龄（56.25±10.14）岁，Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折8例，四部分骨折1例。两组患者年龄，性别和Neer分型没有明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法⑴ 术中：① 患者取沙滩椅位，在其肩背后垫枕头使得肩部和床约5～10cm的距离。② 从肩关节前的内侧入路，在肩关节处内侧前方向着肱骨头外方向作一处斜着的小切口，后从三角肌和胸大肌的之前缝隙入，切开三角肌与胸大肌之间的止点部分，向外牵引三角肌，先通过简单的方法辨别出肱二头肌长头肌腱的位置，仔细确认各骨折块具体的位置，观察肩袖和关节囊的破坏情况。③ 复位时应采用不可吸收的线缝合移动的位于肱骨处的周围的大、小结节骨块的肩袖软组织，用牵引线牵拉关节囊等，再结合牵引和旋转肱骨干促使肱骨头进行复位，骨折复位后用克氏针进行临时绑定。④ 骨折复位以后要清楚观察骨折断端，尤其在肱骨的内侧柱一个骨缺少受损的情况，如果患者患有严重的骨质疏松或者有明显骨缺损情况要取自体的髂骨植骨。⑤ 在肱骨近端的外侧放锁定加压钢板，它的上端在最高大结节的下方处0.5～1.0cm，结节间沟外侧处约0.5cm处。通过“C”型臂X线机确定肱骨近端骨折复合、对线完成，确认钢板位置没有错误后，利用锁定钉固定它的远近两端。通过接骨板上的缝合孔对肱骨处大、小结节部位软组织进行缝合，目的是固定加强，对三角肌在其上方的断裂处要进行U形密封，并缝合与胸大肌的裂口处。⑵ 术后。患者骨折处要用三角巾悬吊固定4～6个周，一开始患者可以进行患肢收缩训练，肩关节处可以进行被动的功能训练。待检查有骨痂生成后可以进行主动功能锻炼，三个月之后可以进行力量训练，患肢能够持重。

1.3 观察指标观察并比较两组患者的骨折愈合时间、颈干角变化、Constant和VAS评分、临床疗效还有并发症发生情况。

⑴ 肩关节 Constant评分［5］：共 100 分，分值越高表明肩关节功能越差。⑵ VAS评分［6］：共0～10分，分值越高说明疼痛越严重。⑶ Neer标准评分［7］：对疼痛、功能、活动度和解剖位置进行评定，共100分，疼痛为35分，功能为30分，活动度为25分，解剖位置为10分，90～100分表示优秀；80～89分表示良；70～79分表示可；小于70分表示差。

1.4 统计学分析选择SPSS 18.0进行数据统计，计量资料采用mean±SD来表示，比较采用t检验，计数资料用［n（%）］表示，比较采用χ2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合时间及颈干角变化的对比两组患者的骨折愈合时间没有明显差异（P＞0.05），正常重建组患者的股骨头内翻角明显优于内翻复位组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表1。

表1 两组患者骨折愈合时间及颈干角变化的比较

2.2 两组患者Constant和VAS评分的对比正常重建组患者的Constant评分明显高于内翻复位组，而VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者Constant和VAS评分的比较（分）

2.3 两组患者临床疗效的对比正常重建组患者的优良率（78.57%）明显高于内翻复位组（50.00%），差异有统计学意义（χ2=4.8980，P=0.0269），具体数据见表3。

表3 两组患者临床疗效的比较［n（%）］

2.4 两组患者并发症发生情况的对比正常重建组患者并发症发生率（14.29%）明显低于内翻复位组（38.89%），差异有统计学意义（χ2=4.4938，P=0.0340），具体数据见表4。

表4 两组患者并发症发生情况的比较［n（%）］

3 讨论

肱骨近端骨折指肱骨外科颈和其以上部分的大结节基底部分以上的骨折，其可以发生于任何年龄段，由于老年患者多伴有骨质疏松而容易骨折，严重影响到日常生活［8］。以前多采用传统内固定的保守治疗方式，比如螺丝钉、克氏针或者钢丝，操作很简便，但容易出现固定不结实和移位，骨折后出血还有关节脱位会造成肩周部分黏连，如果不能及时得到功能锻炼，时间一长会出现肩关节障碍、关节疼痛甚至加重病情的后果，不利于肩关节功能恢复［9］。另外，T型还有三叶草型钢板体积较大，术中可能会破坏肱骨头，也会出现固定松动，影响手术效果［10］。

锁定钢板的手术治疗因为其有很强的抗扭稳定性，大大减少出现固定松动或脱出的情况［11］。尽管锁定钢板有很多优点，但是有研究报道可能还会有并发症出现，患者术后的恢复与肱骨颈干角重建有很大关系［12］。一般情况下，人体的肱骨颈干角是在127～145°范围内，一部分患者因为骨折情况比较复杂，在术后重建的肱骨颈干角的角度可能会小于127°，表明是内翻重建［13］。本次研究中，正常重建组患者的肱骨头内翻角度、Constant评分和VAS 评分均明显优于内翻复位组，说明维持良好的重建的肱骨颈干角角度对于肱骨近端骨折施行锁定加压钢板治疗患者的术后恢复有很重要的作用［14］。肱骨头在内翻状态的时候，其会增加肩袖有效的压力，致使螺钉压力增高，患者在术后恢复较慢还会有许多并发症出现［15］。本研究中，正常重建组患者的优良率（78.57%）明显高于内翻复位组（50.00%），正常重建组患者并发症发生率（14.29%）明显低于内翻复位组（38.89%），与［16］等报道结果一致。因此治疗的关键在于解剖复位，重建肱骨颈干角，能够维持内固定的稳定［17］。

LCP内固定治疗时应遵循几种原则：钢板不要过高放置，过高放置会影响最终固定的效果；锁定的螺丝钉不要太长，也不要过多；术中尽可能保证肱骨头面的完整，对于有肩袖损伤的患者还应注意肩袖修复［18］。锁定加压钢板作为一种新一代接骨板，相比于其他内固定物有很多优点，① 固定效果牢靠，能够防止骨质疏松导致的固定脱出和骨折移位情况；② LCP中螺钉可通过人体皮肤直接拧入，操作方便，手术时间较短，无需特意分离骨膜，基本不会破坏骨折周围的内环境；③锁定结构可以改变传统内固定方式，使得锁定接骨板和骨面间的压力降到最低，这样接骨板与骨骼之间有一定的空隙，可以供养血管生长，从而保护骨膜与骨的血运；④ 应用钢板时严格意义上不用提前预弯，缩短手术时间，又保持了钢板应该具有的强度；⑤ 远端处有结合孔，能够在一种内置物上面选择两种固定技术，这样既有利于骨块复位，又不会造成复位的丢失；⑥ LCP近端有一些小孔，利于大小结节骨折的缝合固定；⑦ 螺钉和钢板形成的锁定的成角，可以提高内置物的抗拔，对于较小的碎骨块也具有支撑稳定的作用，可以减少因为早期功能锻炼可能发生的骨折移位［19-20］。

对于肱骨近端骨折患者采用LCP内固定减少骨折愈合时间，维持肱骨颈干角重建能够增强内固定钢板稳定，有很好的临床疗效，减轻患者疼痛，并且并发症少，值得在临床上推广与应用。