3D腹腔镜手术联合加速康复外科在右半结肠癌中的应用

陆峰，王刚，周井荣，张强，邱磊，杨修伟，苗永昌

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是本世纪重要的外科学革命及进展，由Kehlet等[1]于20世纪90年代首次提出，目前在结直肠手术中应用最为成功[2]。ERAS通过有循证医学证据的多模式策略，以减轻围手术期患者的心理和生理应激，达到加速康复的目的[3]，其鼓励采用微创的手术方式进行治疗[4]。传统2D腹腔镜手术凭借创伤小、恢复快等优点被临床广泛应用，但其显示的二维图像缺乏三维立体的解剖结构，术者只能凭借临床经验来判断纵深感和解剖结构。3D腹腔镜能够还原真实的三维立体解剖结构，克服上述缺点。我科采用3D腹腔镜联合ERAS治疗右半结肠癌患者，并比较其与2D腹腔镜联合ERAS治疗效果的差异，以探讨3D腹腔镜联合ERAS在右半结肠癌手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月至2019年12月在连云港市第二人民医院胃肠外科行腹腔镜右半结肠根治性切除术的右半结肠癌患者68例。按治疗方式不同分为3D腹腔镜手术联合ERAS组36例，其中男24例，女12例，中位年龄61(51～80)岁；2D腹腔镜手术联合ERAS组32例，其中男21例，女11例，中位年龄60(48～76)岁。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前病理确诊为右半结肠癌。②术前经胸腹部CT排除肺转移和肝转移，且无其他远处转移证据。③行腹腔镜手术，术中未发现远处转移，切缘阴性(R0)，术后病理学资料完整。④术者(主刀医生)完成当日第1台2D或3D腹腔镜右半结肠根治性切除术后2 h内填写调查问卷。⑤围手术期处理措施参照结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[4]。排除标准：①合并家族性腺瘤性息肉病、同时或既往患其他恶性肿瘤。②合并急性肠梗阻或肠穿孔。③术中更换腹腔镜系统。④病例资料不完整者。

1.3 手术方式 手术由同一组医生施行，由同一医师担任主刀医生。3D腹腔镜手术联合ERAS组使用Olympus 3D腹腔镜系统(四方向镜)，2D腹腔镜手术联合ERAS组使用STORZ 2D腹腔镜系统(30 °镜)。两组手术方法相同。沿肠系膜上静脉解剖出回结肠、右结肠血管，整块清扫肠系膜上静脉后第3站淋巴结。自右半结肠血管根部至Treitz韧带上缘连线打开系膜，清扫结肠中血管根部淋巴结，同时清扫外科干淋巴结，向上分离胰头十二指肠前间隙，对于结肠肝曲癌，还需要根部离断结扎胃网膜右血管、清扫胃网膜右动脉根部淋巴结。进入、分离Toldt’s间隙，清扫平面上缘至胃结肠韧带和肝结肠韧带根部。两组均在腹腔镜下进行淋巴结清扫及肿瘤的完整切除，通过腹壁辅助小切口在体外完成消化道重建[5]。

1.4 观察指标 参考文献[6-10]，综合选择5项因素比较两组一般资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期及既往腹部手术史。选择7项因素比较两组围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结总数、术后首次排气时间、术后首次进流食时间、住院时间、并发症(Clavien-Dindo分级)。参考ITU-R BT.500-11[11]及ITU-R BT.2021[12]视频质量主观评价标准制定术者主观评价调查问卷，从图像质量、深度质量及观看舒适度三个基本维度进行评价，包括清晰度、色彩重现、锐度、深度分辨率、深度运动、深度定位、空间变形失真、眼疲劳度、眩晕程度、术中操作感，均以5分法进行评估(5分，不影响；4分，轻微程度影响；3分，一定程度影响；2分，极度影响；1分，无法正常手术)。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期及既往腹部手术史等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的围手术期情况比较 3D腹腔镜手术联合ERAS组的手术时间及术中出血量明显少于2D腹腔镜手术联合ERAS组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的清扫淋巴结总数、术后首次排气时间、术后首次进流食时间、住院时间及并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的围手术期情况比较

2.3 术者对两组腹腔镜系统的主观感受比较 术者对两组腔镜系统的深度分辨率、深度运动、深度定位、空间变形失真及术中操作感的评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，3D腹腔镜优于2D腹腔镜，见表3。

表3 术者对两组腔镜系统的主观感受评分比较(分，

3 讨论

腹腔镜的应用是现代微创外科的重要标志之一，但2D腹腔镜显示的二维图像缺少三维立体解剖结构，手术者需要借助参照物来识别立体层次，所以对2D腹腔镜技术的学习曲线较长[13]，其在西方国家的普及率不到30%[14]。随着技术的发展，陆续出现了3D腹腔镜系统和达芬奇机器人系统，相对于达芬奇机器人系统，3D腹腔镜设备价格、维护及手术成本较低，更容易被各级医院所接受。ERAS是在原有外科处理措施的基础上，对手术应激反应深入认识，采取围手术期优化措施，最大程度缓解手术创伤对患者的心理生理刺激，加速患者康复[15-16]。

本研究结果显示，3D腹腔镜在深度分辨率、深度运动、深度定位、空间变形失真及术中操作感方面均比2D腹腔镜有更明显的优势。深度分辨率指在深度方向上的分辨率，深度运动指在深度方向上的运动是否平滑流畅，空间变形失真主要体现在深度方向上的物体视觉比例失真及深度方向上的物体变薄产生厚度失真。不管2D还是3D腹腔镜系统，视频的最终观测者是人，所以判断视频质量最直接、最有效的方法就是术者对视频质量的主观评价，其具有很高的合理性和准确度，更符合人眼视觉特性[17]。3D腹腔镜更接近自然感知，易培训，能够缩短学习曲线[18]，无论是具备一定操作经验的医师还是初学者，均能通过3D腹腔镜提高镜下操作技能[13,19]。既往由于相关技术发展的制约，3D腹腔镜的立体视频常常会带给观看者眼睛疲劳、眩晕等不舒适的感受[20]，随着技术的发展，3D腹腔镜已能够在一定程度上克服对术者造成的眼睛疲劳、眩晕等不适感。本研究结果显示,两组的术者眼疲劳度及眩晕程度上的评分并无明显差异。

本研究结果显示，3D腹腔镜手术联合ERAS组比2D腹腔镜手术联合ERAS组的手术时间短、术中出血量少，差异有统计学意义。2D腹腔镜手术中，术者在二维视野下需要反复辨认解剖结构，易出现无效操作及副损伤，而3D腹腔镜能还原人体三维立体结构，解剖层次更精确，能够准确游离血管和组织，减少了出血机会，且在意外出血时更易识别出血点，控制出血[21]，节约了手术时间。本研究中两组患者清扫淋巴结总数、术后首次排气时间、术后首次进流食时间、住院时间及并发症情况均无明显差异。目前研究表明，淋巴结清扫总数与患者的预后相关[22]，这说明两组的肿瘤根治性及术后恢复情况相当，3D腹腔镜手术联合ERAS并没有增加患者术后的并发症发生率，进一步证实了其安全性。

尽管3D腹腔镜手术联合ERAS有较多优势，但目前仍有一些不足：①超声刀、电刀工作时产生的烟雾常使屏幕出现雪花样亮点，影响术野。②需与屏幕有一定观看距离和角度，否则会影响视觉效果。③可旋转头较长，导致镜头距术野太近。④镜头易损坏。⑤镜头移动过快易产生被袭感，出现不适。

综上所述，与2D腹腔镜手术联合ERAS相比，3D腹腔镜手术联合ERAS具有相近的临床短期疗效，同时能够提供良好的三维视野，增强立体感和操作感，能更精准地判断组织距离与层次，缩短手术时间，减少术中出血。