飞秒激光辅助白内障手术联合Toric 人工晶状体植入术治疗糖尿病合并年龄相关性白内障疗效探讨

李仲，刘利娟，赵广愚

福州东南眼科医院（金山新院），福建福州 350000

糖尿病患者的微循环、血供、代谢及微环境均与正常人不同， 因此糖尿病患者的血供及末端循环存在异常，致使晶体上皮细胞排序紊乱，晶体纤维细胞发生混浊，进而引发白内障。 白内障是一种发生在眼球晶状体上的疾病，是指因外伤、老化、免疫功能异常、中毒、代谢功能异常、局部营养障碍、辐射、遗传等因素的影响致使患者的晶状体蛋白质变性、 晶状体代谢功能紊乱而发生混浊的现象[1]。 年龄相关性白内障是指随年龄增长而产生的白内障， 患者的临床表征主要为视力进行性减退[2]。 相关研究指出[3]，相比于其他类型白内障患者， 糖尿病合并年龄相关性白内障患者的发病年龄更小、病情进展更加迅速、手术也更加复杂[4]。 该次研究选取2019 年4 月—2020 年4 月在该院实施白内障手术的糖尿病合并年龄相关性白内障患者75 例（86 眼）作为研究样本， 着重讨论Len Sx 飞秒激光辅助白内障手术联合Toric 人工晶状体植入术在糖尿病合并年龄相关性白内障伴角膜散光患者临床治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院实施白内障手术的糖尿病合并年龄相关性白内障患者75 例（86 眼）， 按治疗方法不同分为两组。 参照组37 例（43 眼），男女比例22∶15；平均年龄为（65.15±2.29）岁；糖尿病患病平均时长为（6.55±1.10）年、观察组38 例（43 眼），男女比例为23∶15；平均年龄为（64.84±2.82）岁；糖尿病患病平均时长为（6.37±1.21）年。 患者均经相关诊断标准确诊为2 型糖尿病合并年龄相关性白内障，血糖水平维持在7～8 mmol/L，晶体核硬度2～4 级，患眼可散瞳达6 mm 及以上，规则性角膜散光度(0.75 D≤散光≤2.50 D) 。患者对该研究知情并签署知情同意确认书，并获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者术前均使用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼8 次， 术前2 h 使用0.1%双氯芬酸钠滴眼液滴眼5 次。应用Barrett Toric Calaculator 散光计算公式决定轴向位置，术前1 h 使用一步法标记好轴向，给予1%复方托吡卡胺充分散瞳。 术前给予患眼表面麻醉，使用5%聚维酮碘原液对结膜囊进行第1 次冲洗。 两组手术均由同一名医师(飞秒激光辅助手术量超过500 例，传统超声乳化白内障超过20 000 例)完成，手术植入AcrySof IQ Toric（美国ALCON 公司）人工晶体；手术采用的仪器是LenSX 飞秒激光辅助白内障手术系统(美国ALCON 公司)和Centurion 超声乳化仪(美国ALCON 公司)。

参照组接受传统白内障超声乳化手术联合Troic IOL 植入术。常规消毒铺巾，上开睑器后使用5%聚维酮碘原液进行第2 次结膜囊冲洗。沿标记制作角膜主侧切口、撕囊、水分离,使用Centurion 超声乳化仪，用超声乳化劈核法行核处理及吸出晶状体核块, IA 吸除皮质, 植入Troic IOL, 先吸除IOL 后方粘弹剂，调整IOL 轴向跟标记线对齐，轻压IOL，再吸IOL 前方粘弹剂，适当水密切口,5%聚维酮碘原液进行第3 次结膜囊冲洗，妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于结膜囊内，包扎术眼，手术完成。

观察组在白内障术中应用LenSx 飞秒激光进行辅助手术。 设置主、侧切口、前囊大小及预劈核激光参数和模式， 安装PI， 嘱患者注视设备指示灯保持头位不动，操纵负压吸引环固定眼球，扫描眼部结构后对相关参数进行校正，发射激光完成飞秒辅助部分的手术。 将患者转移至超声乳化手术台，常规消毒铺巾，上开睑器后使用5%聚维酮碘原液进行第2 次结膜囊冲洗。 通过飞秒激光专用开口器将患者角膜的主切口、 侧切口打开，将粘弹剂注入前房内。 撕囊镊夹取离断的前囊瓣，充分水分离， 使用Centurion 超声乳化仪完成超声乳化手术，IA 吸除皮质, 植入Troic IOL, 先吸除IOL 后方粘弹剂，调整IOL 轴向跟标记线对齐，轻压IOL,再吸IOL前方粘弹剂， 适当水密切口,5%聚维酮碘原液进行第3次结膜囊冲洗， 妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于结膜囊内，包扎术眼，手术完成。

1.3 观察指标

①对两组的手术情况、 并发症的发生情况进行对比分析。 手术情况评价指标：灌注液流量、有效超声乳化时间、超声乳化中累积释放的能量。 并发症：前房反应、角膜水肿、眼压增高、术中瞳孔缩小≥2 mm。

②记录、对比手术前后两组的全眼散光度、最佳矫正视力。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

观察组的手术情况明显优于参照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的手术情况对比（±s）

表1 两组患者的手术情况对比（±s）

组别 灌注液流量（mL）有效超声乳化时间（s）超声乳化中累积释放的能量参照组（n=43）观察组（n=43）t 值P 值66.56±12.32 51.23±8.79 6.642＜0.001 35.45±6.54 18.23±3.22 15.490＜0.001 13.25±3.33 7.03±1.45 11.230＜0.001

2.2 两组视力水平对比

术后，两组患者的角膜散光度均明显下降，最佳矫正视力均明显提升。 术后1 个月，两组患者的最佳矫正视力组间对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者的全眼散光度对比（±s）

表2 两组患者的全眼散光度对比（±s）

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月参照组（n=43）观察组（n=43）t 值P 值1.57±0.38 1.49±0.36 1.002 0.319 0.49±0.10 0.48±0.11 0.441 0.660 0.42±0.07 0.43±0.08 0.617 0.539

表3 两组患者的最佳矫正视力对比（±s）

表3 两组患者的最佳矫正视力对比（±s）

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月参照组（n=43）观察组（n=43）t 值P 值0.30±0.08 0.28±0.07 0.556 0.083 0.68±0.12 0.72±0.15 7.783 0.001 0.79±0.16 0.82±0.17 0.923 0.061

2.3 两组并发症的发生情况对比

观察组患者的并发症发生率显著低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者并发症的发生情况对比[n(%)]

3 讨论

随着屈光白内障手术的发展， 白内障手术联合AcrySof IQ Toric（美国ALCON 公司）人工晶状体植入术早已成为治疗白内障合并角膜散光的常用方法[5]，糖尿病是影响全身的代谢性疾病,高血糖破坏微血管功能从而对全身组织造成损伤。 糖尿病患者的角膜上皮和内皮极易受损且恢复较慢,同时因微血管和周围神经代谢异常,白内障术中更易出现瞳孔缩小、虹膜出血、角膜切口水肿等情况,糖尿病的白内障患者对手术刺激更加敏感[6]。 传统白内障超声乳化术中超声能量的过度释放更容易对糖尿病患者眼内造成刺激[7]。 随着社会及科技的不断发展，飞秒激光技术逐渐在眼科手术中普及，尤其是白内障手术[8]。 飞秒激光是一种以脉冲形式运转的近红外线光, 因其具有瞬间高功率、精确的靶向定位等特点,精准性远超常规手术而被应用于临床。 在飞秒激光技术中， 单个脉冲的光爆破反应会产生微等离子体气泡，这些微等离子体气泡中含有CO2及H2O，而且气泡将不断靠近、融合，致使不同气泡间的组织粘连逐渐减少，进而实现精确分离组织的目的[9]。 飞秒激光辅助手术能够使术中超声能量的降低， 使术后角膜水肿发生率降低[10]，保证术后角膜透明性及屈光稳定性的早期恢复。 但是瞳孔缩小是飞秒激光行晶状体前囊膜切开时的常见并发症，术前使用非甾体类抗炎药、激光操作时尽可能降低能量和负压吸引次数均为有效的预防措施， 该次研究两组患者术前2 h 都使用0.1%双氯芬酸钠滴眼液滴眼5 次。 该次研究发现，与参照组相比较，观察组患者的有效超声乳化时间明显缩短， 灌注液流量、超声乳化中累积释放的能量均明显下降；术后，两组患者的全眼散光度均明显下降；术后1 个月及术后3个月时， 观察组患者的最佳矫正视力视力明显高于同期参照组，术后3 个月，两组患者的最佳矫正视力视力组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与参照组相比较，观察组患者前房反应、角膜水肿、眼压增高、术中瞳孔缩小≥2 mm 等并发症的发生率显著下降。

综上所述，飞秒激光辅助白内障手术联合Toric 人工晶状体植入术在糖尿病合并年龄相关性白内障患者临床治疗中的应用价值较为理想， 与传统白内障手术联合Toric 人工晶状体植入术相比，可有效减少手术并发症的发生率， 能够更快地恢复良好视力水平及视觉质量；在矫正角膜规则散光方面，两种手术方法均能取得良好的预期效果。