糖尿病下肢动脉血管病变患者趾肱指数的影响因素分析

孙文波莫建勋蒙雯雯莫剑峰

中国人民解放军联勤保障部队第924 医院内分泌科，广西桂林 541002

糖尿病下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease，LEAD），又称外周血管病变（peripheral vascular disease，PVD）， 是2 型糖尿病常见的大血管并发症之一，也是糖尿病足发生发展的重要原因[1]。 糖尿病足是糖尿病患者的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，其治疗时间长、花费大、效果相对欠佳而下肢血管病变是糖尿病足的重要发病机理之一[2-3]。 早期检测并发现下肢微循环障碍对糖尿病足的预防和治疗具有积极的意义。该次研究收集2016 年12月—2018 年6 月入住该院内分泌科的临床资料完整的2 型糖尿病患者共247 例为研究对象，旨在探讨糖尿病下肢动脉血管病变患者趾肱指数(TBI)异常情况及其影响因素分析。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择入住该院内分泌科的2 型糖尿病患者且临床资料完整的病例共247 例，所有患者均符合1999 年世界卫生组织2 型糖尿病诊断标准及1999 年世界卫生组织糖尿病足的定义，①年龄18～80 岁，非妊娠、分娩、哺乳期的患者；②排除糖尿病急性并发症，且无结核、真菌等特异性感染及肿瘤、神经损伤；③无严重外伤、严重肝肾功能异常、恶性肿瘤及精神病等。 最后入组患者共247 例。 其中男性140 例，女性107 例，平均年龄（55.29±14.57） 岁， 糖尿病病程0～30 年， 平均病程（5.52±5.76）年，总胆固醇（TC）水平（5.08±1.70）mmol/L，甘油三酯（TG）水平（1.94±1.32）mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）水平（3.08±1.32）mmol/L，空腹C 肽水平（2.34±1.45）nmol/L， 糖化血红蛋白 （HbA1c） 水平 （9.62±3.07）%，体质指数（BMI）为（22.98±4.48）kg/m2。 经过伦理委员会批准，患者知情同意.

1.2 方法

1.2.1 取患者空腹静脉血，用Beckman CX7 全自动生化分析仪， 用直接酶法测检测TC、TG、LDL 等血脂情况，放射免疫测定法测C 肽， 高压液相色谱法检测糖化血红蛋白水平。

1.2.2 TBI 检测由经培训的内分泌科专业医师负责，采用的仪器为微循环与激光多普勒periflus system5000 系统测量TBI。方法：患者取仰卧位，安静休息15 min，室温控制在22～25℃，将2.4 cm×10 cm 的袖带放置在足部大拇趾，把激光多普勒探头放在趾腹，袖带膨胀产生超过收缩压的压力，等待3～5 s[4-5]，待激光多普勒灌注量稳定，然后让袖带缓慢压线性减少，直到激光多普勒探头监测到回归的血流值，此回归的血流值的压力就是趾动脉收缩压，反复测量3 次，取平均值。 同时用2.4 cm×10 cm 的袖带置于双上臂测量双侧上臂的血压，取收缩压值。 用趾动脉收缩压除以上肢动脉收缩压，即为TBI值。 TBI≥0.7 为正常TBI 组，TBI＜0.7 为低TBI 组。

1.3 观察指标

一般资料及临床指标2 型糖尿病患者一般情况，包括性别、年龄、病程、体质指数；TBI 检测后，行TBI 异常的相关因素分析。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布或经对数转换后呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间对比采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析TBI 的相关影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及临床指标

正常TBI 组共181 例， 约占73.28%， 低TBI 组共66 例，约占26.72%，两组患者的性别差异无统计学意义（χ2=2.464，P=0.117），两组患者的年龄、糖尿病病程及LDL 水平差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料及临床指标比较

续表1

2.2 TBI 异常的相关因素分析

以TBI 是否降低为因变量，以性别、年龄、病程、TC、TG、LDL、空腹C 肽、HbA1c、BMI 为自变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，仅年龄与TBI 降低有关，差异有统计学意义（P＜0.05），而性别、糖尿病病程、TC、TG、LDL、空腹C 肽、HbA1c 及BMI 均与TBI 降低之间，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 TBI 降低影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

该研究发现，低TBI 检出率约为26.7%，低TBI 组与正常TBI 组的年龄、 糖尿病病程以及LDL 水平具有明显差异，提示老年人、糖尿病病程长以及LDL 升高者容易出现TBI 降低。 然而，多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄是TBI 降低的唯一危险因素[6-8]。

对于影响TBI 的危险因素， 不同的研究其结论大不相同。 相关学者等[2]认为年龄（＞60 岁），病程（＞20年），FIB＞4.1 g/L 是糖尿病下肢血管病变 （糖尿病足）的危险因素。 相关研究也发现患者年龄、DM 病程、FIB为TBI 危险因素并建议60 岁以上、病程5 年以上的糖尿病患者，除进行ABI 筛查LEAD 外，应同时测量TBI。Mitsuyoshi Takahara 等研究发现，患者年龄、糖尿病病程、身体质量指数对TBI 的影响有显著差异。 另外，血脂、血糖及糖化血红蛋白等对TBI 的影响，目前前存在较大争议。 有研究认为[9]，TBI 与糖化血红蛋白有明显的负相关性，认为降低糖化血红蛋白可改善和预防微血管病变，同时认为TBI 可以和糖化血红蛋白一样成为监测指标，而相关学者等[6]按TBI＜0.7 为诊断标准对402 例2 型糖尿病进行研究得出糖化血红蛋白与TBI 没有明显相关性。相关学者研究发现，HDL-C 是TBI 的保护因素。 该研究认为年龄是影响TBI 的重要因素，与相关学者[10]观点一致。导致这种结果差异的原因可能包括以下几方面： ①不同的研究其研究对象存在明显的空间分布差异（经济、健康意识、医疗水平等）；②某些因素易受到各种主观或客观的干扰， 如糖尿病病程与真实发病时间可能存在差异，血脂、血糖等是否进行干预以及干预程度的差别也可能导致研究的结论不同。

尽管下肢动脉血管成像 （CT angiography，CTA）检查能早期发现并明确诊断下肢血管病变， 但其属创伤性检查且费用昂贵，限制了其在临床上的广泛运用。 目前临床上较为常用的有：间歇跛行试验、踝-臂血压指数(ankle-brachial index，ABI)、多普勒(Dopplex)超声检查及经皮氧分压(transcutaneous oxygen tension，TcPO2)等。有研究表明，多普勒检查对下肢动脉病变严重，特别是糖尿病足晚期有明显狭窄(超过70.00%)或阻塞性病变时具有重要意义， 早期诊断意义相对敏感性与特异性欠理想； 间歇跛行试验与TcPO2 检测预测LEAD 的特异性较高， 但敏感性低，ABI 是国内外指南推荐诊断LEAD 的方法，其诊断血管造影阳性的LEAD 敏感性为95.00%，特异性几乎为100.00%。 然而ABI 易受血管钙化、 血管功能失调等因素影响， 在诊断糖尿病患者LEAD 时容易出现假性增高，而且容易造成仅有足部血管病变的LEAD 的漏诊。 目前一般认为，动脉钙化较少累及足趾动脉， 故测量TBI 较ABI 对LEAD 有更大的诊断价值， 尤其是当ABI＞1.3 时明显受到大动脉钙化影响，此时TBI 是ABI 很好的补充。

然而，对于TBI 与ABI 二者之间的关系，目前有不同的观点。 Bundo Magdalena 等的研究表明，ABI 和TBI之间存在线性正相关（r=0.395，P＜0.001）。 糖尿病患者发生动脉钙化时， 测定TBI 是对ABI 的额外补充。 然而，王莉等[19]通过研究发现，TBI＜0. 7 诊断LEAD 的敏感度为81.8%(63/77)，特异度为71.5%(313/438) ，阳性预测值为33.5%(63 /188)， 阴性预测值为95.7%(313/327)。 其结论是：TBI 是糖尿病患者早期诊断LEAD 的敏感指标，TBI 与ABI 相比不具有良好的一致性， 不能完全相互替代， 并认为TBI 应在糖尿病患者中常规进行检测诊断早期LEAD。 相关学者[20]也认为，测量TBI可减少ABI 诊断下肢动脉的假阴性， 而不是作为ABI异常增高时的补充检查。 甚至还有学者认为，TBI 是比ABI 评价糖尿病患者LEAD 严重程度更理想的指标。 总之，TBI 是糖尿病患者下肢血管疾病的重要预测指标。

综上所述，TBI 是糖尿病LEAD 早期诊断比较有效的无创检查方法，尤其是高龄、病程长以及高LDL 的糖尿病患者宜早期行TBI 检查以及时发现并治疗LEAD。然而，该研究有一定局限性，研究对象均为住院患者，病情较门诊患者重； 再者该研究为单中心研究，样本例数有限， 尚需更多中心大样该研究证实该研究结果和结论。