2 型糖尿病与精神分裂症共病患者的自我管理障碍与促成因素分析

陈敏敏，黄奕强，杨国平，彭贵华，李霞，邓文峰,3

1.惠州市疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制科，广东惠州 516003；2.惠州市惠阳区疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制股，广东 惠州 516003；3.惠州市第二人民医院精神病防治科，广东惠州 516003

2 型糖尿病（T2DM）是一种病程迁延、无法彻底治愈的慢性病，严重影响患者的身心健康和生存质量[1-2]。自我管理已被证明可以改善一般糖尿病患者的预后[3-5]。精神分裂症（SCHIZ）人群中T2DM 的发病率较普通人群高[6-9]。 近年来T2DM 自我管理及与SCHIZ 的共病问题逐渐受到关注[10-15]，目前国内外开展糖尿病自我管理项目的评估往往将重度精神病患者排除在外， 对与SCHIZ 共病患者研究多集中于T2DM 或T2DM 与SCHIZ 共病患者生存现况和自我管理行为习惯，使用的量表多为糖尿病相关问题量表(PAID)，自我管理行为量表(SDSCA)，糖尿病压力评价量表(ADS)和糖尿病自我管理及障碍问卷（PDQ），对T2DM 与SCHIZ 共病患者自我管理的障碍和促成因素研究较少。 该文抽取2019 年10 月—2020 年4 月期间惠州市各县（区）部分基层医疗机构中纳入国家基本公共卫生服务项目管理的335例T2DM 患者，主要对T2DM 患者、有并发症T2DM 患者及T2DM 与SCHIZ 共病患者进行研究， 评估和挖掘各组患者间进行糖尿病自我管理的主要障碍与促成因素及其差异，以促进自我管理教育，提高患者自我管理水平，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对在纳入国家基本公共卫生服务项目管理的T2DM 患者档案中抽取单纯T2DM 患者（A 组）、有并发症T2DM 患者（未患SCHIZ）（B 组）及T2DM 与SCHIZ共病患者（C 组）进行问卷调查，共获取有效档案335份，均纳入分析，其中单纯T2DM 患者109 例，有并发症T2DM 患者85 例，共病患者141 例；男性为169 例，占50.4%，平均年龄为(56.1±13.1)岁；女性为166 例，占49.6%，平均年龄为(55.6±13.3)岁。

纳入标准： ①符合 《中国2 型糖尿病防治指南》（2017 版）中T2DM 诊断标准；②符合ICD-10 中SCHIZ诊断标准，SCHIZ 处于稳定期； ③共病患者应自知力基本正常， 能独立或在家属协助下准确回答调查员的询问；④35 岁及以上年龄段；⑤自愿参加调查，签署调查问卷知情同意书。 排除标准：①严重并发症及所致视力障碍、 肝肾功能衰竭晚期等引起的身体活动受限者;②既往有脑卒中、脑溢血等脑血管事件、严重肝肾功能不全、免疫缺陷、恶性肿瘤晚期等疾病的患者。

1.2 方法

对研究对象进行量表测量。 该量表基于理论领域框架(TDF)[16]，取得源量表作者授权，由课题组成员独立翻译量表，并根据中国人群文化特点调适修订，最终形成中文版量表：《糖尿病自我管理障碍与促成因素的调查问卷》[17]。内容包含27 项，采用李克特(Likert)7 分制评分，从“非常不同意”到“非常同意”，分别赋予1、2、3、4、5、6、7 分，所有题目分值越大，表明表示同意程度越高。对部分负向态度题目进行正向转换，最终建立数据库。

1.3 质量控制

对主要调查人员、 质控人员及资料录入人员进行技术培训，并做好问卷及时回收与反馈。

1.4 统计方法

采用EpiData4.0 软件对数据进行双录入和一致性检验， 运用IBM SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，采用探索性因子分析降维；不同组别间采用一般线性模型， 分别以各公因子得分及总得分情况为因变量， 应用LSD-t 法 （最小显著性差异法）进行两两比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我管理障碍与促成因素应答情况

不同性别间， 不同题目的应答情况差异无统计学意义（P＞0.05）。 受访者应答情况见图1。 27 个自我管理应答题目中，平均同意比例达73.0%，同意比例达80%以上的有10 个，60%～79%的有14 个，60%以下的有3个，同意比例最低的3 个变量分别是“管理我的糖尿病比管理我的心理健康更重要”（18.6%）、“控制糖尿病需要特殊技能”（31.4%）、“我的精防医生帮助我管理好我的糖尿病”（57.7%）。

2.2 公因子提取

相关矩阵分析结果显示， 部分测量题目之间具有相关性（P＜0.05），直接使用回归分析将产生共线性问题，故采用降维思路进行探索性因子分析。 KMO＞0.5 且Bartlett′s 球型检验P＜0.05 则认为各测量题目之间具有显著相关性，适宜进行因子分析。结果显示，检验KMO=0.852， 符合因子分析的效度要求；Bartlett′s 球型检验χ2=2 324.209，差异有统计学意义（P＜0.001），说明能够以最少的公因子解释大部分方差， 量表具有较好的结构效度。 对因子载荷阵进行方差最大化正交旋转后，按照尽可能小累计贡献率尽可能大的原则， 共提取6 个特征值＞1 的公因子解释原始测量题目信息， 方差贡献率达70.019%，能够合理解释信息,见表1。

2.3 公因子的命名

经方差最大化进行因子正交旋转后， 获得6 个能合理解释现实意义的公因子，见表2。 因子载荷为公因子内各测量题目之间的相关系数，体现彼此依赖程度。结果显示，公因子F1 可命名为“管理糖尿病的正向信念因子”。 F2 可命名为“管理糖尿病的社会及医学支持因子”。F3 可命名为“控制糖尿病的能力因子”。F4 可命名为“管理糖尿病的负向信念因子”。F5 可命名为“如果未管理好糖尿病的健康态度因子”。 F6 可命名为“管理糖尿病的心理健康支持因子”。

表1 特征值及方差贡献率

表2 旋转后因子载荷矩阵

2.4 不同组间各项公因子得分情况

不同组间各公因子得分及总得分的差异有统计学意义（P＜0.001）。两两比较结果显示，A 组总得分高于其他两组（P＜0.001），其他两组总得分差异无统计学意义（P＞0.05）；不同组间各公因子得分差异见图2，在“管理糖尿病正向信念因子”（F1）得分方面，A 组得分最高，B组得分最低， 不同组间得分差异有统计学意义 （P＜0.001）；在“管理糖尿病的社会及医学支持因子”（F2）得分方面，B 组得分最高，C 组得分最低，不同组间得分差异有统计学意义（P＜0.001）；在“管理糖尿病的能力因子”（F3）得分方面，C 组得分低于其他两组（P＜0.001），其他两组得分差异无统计学意义（P＞0.05）；在“管理糖尿病负向信念因子”（F4）得分方面，A 组得分最高，C 组得分最低，3 组得分差异均有统计学意义（P＜0.001）；在“如果未管理好糖尿病的健康态度因子”（F5） 得分方面，C 组得分最低，A 组得分最高，不同组间得分差异有统计学意义（P＜0.001）；在“管理糖尿病的心理健康支持因子”（F6）得分方面，C 组得分均高于其他两组（P＜0.001），其他两组得分差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

图1 糖尿病自我管理的障碍与促成因素应答情况

表3 不同组间糖尿病患者自我管理障碍与促成因素各项得分情况[(±s)，分]

表3 不同组间糖尿病患者自我管理障碍与促成因素各项得分情况[(±s)，分]

注：B 组、C 组分别与A 组相比，aP＜0.001；C 组与B 组相比，bP＜0.001

组别F1 F2 F3 F4 F5 F6 总得分A 组(n=109)B 组(n=85)C 组(n=141)F 值P 值35.72±5.10(32.47±3.32)a(33.58±2.12)ab 29.169＜0.001 37.67±6.47(43.51±4.07)a(35.08±2.67)ab 124.818＜0.001 20.93±2.93 20.60±1.88(19.39±1.67)ab 34.592＜0.001 17.56±5.48(15.58±3.68)a(14.19±5.69)ab 32.075＜0.001 12.48±1.96(11.29±1.38)a(9.43±0.81)ab 251.871＜0.001 13.01±1.84 13.25±1.59(13.78±1.10)ab 10.896＜0.001 134.90±15.81(128.25±8.23)a(128.25±8.70)a 78.178＜0.001

3 讨论

糖尿病患者应终身坚持严格的生活制度。 该研究显示， 受访者具备较好的糖尿病自我管理基础知识和信念，对自我管理的认可度较高，相关应答情况要优于国外[18]研究，这可能是受访对象均为已接受管理的患者， 依从性和健康意识较不愿意接受管理或未被检出的患者要高。 但在心理健康需求方面的认可度较低（18.6%）。

处于稳定期的SCHIZ 患者仍具备较正常的思维能力和感受力，但自我效能低。 该研究为了解患者自我管理障碍与促进因素，运用因子分析法有效解决了27 个变量间的共线性问题。结果表明，受访者糖尿病自我管理障碍和促进因素的公因子有6 个， 分别为管理糖尿病正向信念因子、管理糖尿病的社会及医学支持、管理糖尿病的能力、管理糖尿病负向信念、如果未管理好糖尿病的健康态度、管理糖尿病的心理健康支持，累积解释方差达到70.019%，具有较高解释力度。

该研究分别对单纯T2DM 组、有并发症T2DM 组、共病患者组的总得分及6 个（公因子）纬度的得分情况进行分析。结果表明，不同组间各公因子得分及总得分不同。 单纯T2DM 组总得分高于其他两组，说明有并发症T2DM 患者和共病患者实施糖尿病自我管理的障碍较大，特别是共病患者开展自我管理存在更多困难。 单纯T2DM 组的“管理糖尿病正向信念”显著高于其他两组，这可能是同为已接受管理的患者，单纯T2DM 患者病情较轻，对管理好糖尿病的信心、责任和主观能动性较积极乐观。 Mulligan K 等[17]研究提到，来自家庭和健康专家的支持被认为是自我管理的促成因素， 有并发症T2DM 患者在“管理糖尿病的社会及医学支持”上得分最高，反映在已接受管理的患者中，有并发症T2DM患者备受重视，能得到更广泛的家庭、社会和医学服务的支持， 而共病患者在该因子中得分最低， 与英国Mathur 等人[19]和Whyte 等人[20]研究不一致，这可能是我国共病患者存在部分社会功能丧失，人际关系疏离、信任感减弱、孤立感增加，相较一些初级保健工作实施较好的发达国家，应得到更多的社会关注和医学护理。 此外，共病患者对自我认知缺乏自控力，在“管理糖尿病的能力”上得分最低，其对糖尿病及并发症的认识、管理糖尿病的技能等相较其他两组更有不足。单纯T2DM组在 “管理糖尿病负向信念” 上得分显著高于其他两组，共病患者得分最低，说明有并发症T2DM 患者特别是共病患者对管理糖尿病的信心不足。有并发症T2DM组特别是共病患者在 “如果未管理好糖尿病的健康态度”上得分低于“单纯T2DM 组，当血糖控制不理想时，他们对健康特别是心理健康的态度更为悲观。 共病患者在“管理糖尿病的心理健康支持”上得分最高，对心理健康需求最为关注。

综上所述，单纯T2DM 患者自我管理效能较高，共病患者实施糖尿病自我管理的障碍较大， 共病患者对心理健康对需求更大， 开展糖尿病自我管理应针对性解决不同人群特别是共病患者人群的自我管理障碍因素， 在提高其自我管理意识和技能方面应针对共病患者适度采取权威式教育， 强化人际交流和社会功能的恢复， 并充分利用基层医疗卫生机构六位一体公共卫生体系，加强精防医生和公卫医生的沟通协作，从而帮助共病患者提高管理糖尿病的自我效能。

该研究由于回忆偏倚和调查过程中较难准确获取，未能考虑疾病病程。 此外，调查对象仅限于惠州地区已接受管理的T2DM 患者， 属于自我管理依从性相对较好的人群，具有一定局限性。