老年糖尿病肾病预测数学模型的建立与临床价值

李翠娥，周红坚，马竹仙，袁云波，任海赢，段玉琼

玉溪市人民医院老年病科，云南玉溪 653100

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是DM 的严重并发症之一和死亡的主要原因。 尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER) 在DN 早期诊断中的意义已得到充分肯定[1]。 因此从多方面选择检查手段筛选DN 早期诊断的敏感指标在DN 的鉴别诊断、疗效观察和预后评估中占有重要地位。 血清胱抑素C(CysC)也是应用最为广泛的指标之一。但目前对各危险因素的研究多为独立分散研究，对DN 发病、严重程度及预后判断的诊断效率并不理想[2-3]。 收集2013 年4 月—2015年8 月该院确诊≥60 岁的T2DM 患者212 例为对象展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院确诊≥60 岁的T2DM 患者212 例， 其中男110 例，女102 例，平均年龄（75.29± 10.24）岁。 212例患者均符合以下标准： ①符合1999 年WHO 2 型DM 诊断标准； ②临床检查、 心脏彩色多普勒超声检查、胸部X 线片等未发现心功能不全；③血压低于140/90 mmHg；④2 周内除口服降糖药物( 不包括噻唑烷二酮类) 和注射胰岛素外未曾使用其他药物。 排除标准：①心电图显示心律失常或者心肌缺血者； ②有心肌梗死、脑梗死等缺血性心脑血管病史、急性并发症、其他肾脏疾病、免疫性疾病者；③尿路感染及原发泌尿系统疾病；④近期发生过糖尿病酮症酸中毒者。 根据尿白蛋白 排 泄 率 （UAER） 将 入 选 对 象 进 行 分 组：DN 组（UAER≥30 mg/d）135 例； 正常组(UAER＜30 mg/d)77例。 该研究所选病例经过医院伦理委员会批准及患者同意。

1.2 方法

由专人收集性别、年龄、血压等一般信息及病史，所有入选对象均于清晨空腹（试验前禁食12 h，禁饮8 h）采集静脉血标本，所收集的血标本1 h 内离心(3 000 r/min，常温下离心10 min)，分离血清测定NT-proBNP、CysC、hs-CRP、Scr、UA。UAER：留取患者24 h 尿量，准确记录尿量，标本搅匀后送检，检测尿微量白蛋白浓度。 计算24 h 尿UAER (mg)=尿白蛋白质量浓度(mg／L)×24 h 尿量(L)。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）下面积评价诊断效能以获得最佳预测模型，并确定最佳参考诊断点，P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

血清NT-ProBNP 及CysC 水平对DN 的诊断价值分析。

分别以血清NT-ProBNP、CysC 水平绘制ROC 曲线。 找出NT-ProBNP 对DN 诊断价值的最佳临界点为166.35,敏感性和特异性分别为0.681 和0.703,曲线下面积为0.731；CysC 对DN 诊断价值的最佳临界点为1.405,敏感性和特异性分别为0.565 和0.757,曲线下面积为0.677。 见表1 和图1。

模型NT-ProBNP + CysC 对DN 预测价值的最佳临界点为204.36，敏感性为0.826，特异性为0.784，具有最大的ROC 曲线下面积为0.861。

表1 NT-ProBNP 和CysC 判断DN 的ROC 曲线

图1 不同血清NT-ProBNP、CysC 水平诊断DN 的ROC 曲线

UA、Scr、hs-CRP 及 年 龄 对DN 的 诊 断 价 值 分析分别以UA、Scr、hs-CRP 及年龄绘制ROC 曲线。 见表2和图2。

表2 各指标与DN 的ROC 曲线下面积

图2 各指标与DN 的ROC 曲线

3 讨论

DN 是一种以微血管病变为主的肾小球病变，目前公认UAER 是用于DN 早期诊断及临床分期的 “金标准” ，但因受多种因素影响，同时因留取标本费时、繁琐，在DM 门诊定期随访检查中受到限制。 近年研究显示NT-proBNP 水平与肾功能关系密切，但很少有关于DN早期诊断的研究，其作为早期肾损害指标的优势在于：NT-proBNP 是一种长链结构， 是失去生物活性的氨基酸片段。 摆脱体内的唯一方法是肾小球滤过。 肾功能的缺乏对NT-proBNP 的代谢有很大的影响[4-8]。 半衰期为120 min，在体外相对稳定，便于测试。血清CysC 是一种含122 个氨基酸的低分子量非糖基化的碱性蛋白质，不受年龄、性别、饮食、炎症、肿瘤、免疫和内分泌等因素的影响，是反映肾小球滤过率较可靠的指标之一。 该研究提示CysC 对DN 诊断有一定准确性[7-9]。

之前的研究主要集中在分析单个实验室指标和DN 之间的关系， 尽管DN 为疾病监测和诊断提供了更多的证据，但由于DN 是一种多因素、多机制的疾病，因此单一实验室指标的特异性很低， 并且在采样和检测过程中存在一定偏差，各种指标提供的信息有限，疾病的诊断效率低[10-11]。 该研究表明，通过ROC 曲线下面积比较NT-ProBNP、CysC、Scr、 UA 及年龄等指标诊断DN的诊断效能，可以看出单个指标对老年DN 评判的效能均处于较低的水平， 该研究所建立的老年DN 预测模型，结果显示，联合检测血浆NT-proBNP 及CysC，具有更高的灵敏度和特异度，提高了实验室指标对老年DN的预测效能， 并可以弥补单项检测的灵敏度和特异度上的不足，且克服了目前常用标记物的诸多不足，其信息可以通过血液检测方便快捷获取， 可作为预测DN的更简便、可靠的指标。