患者角色认知刻板印象测量工具的编制及评价研究

瞿晓萍 ，叶旭春 ，吴 菁

（1.上海健康医学院，上海 201318；2.中国人民解放军海军军医大学，上海 200433）

近年来，医患关系日趋紧张，医患纠纷发生率呈逐年上升趋势[1-2]，且由其引发的恶性事件也时有报道。影响医患关系的原因错综复杂，Haywood和Garratt认为[3]，医患关系的发展取决于医患双方对疾病的认知以及医患双方对患者角色和医生角色的相互认知；心理学认为，角色认知偏差与刻板印象的产生有关，个人在认知他人及形成有关他人印象的过程中，很容易发生这样或那样的认知偏差，如果这种偏差发生在对一类人或一群人的认知中，就会产生刻板印象[4]。因此，不同相关群体对患者角色认知的现状及其角色认知中是否存在刻板印象值得深入探讨，同时对改善医患关系有积极的现实意义。本研究旨在研制患者角色认知刻板印象测量工具，以期为进一步探讨各相关群体对患者角色认知是否存在刻板印象提供评价工具。

1 研究方法

1.1 半结构式访谈

采用目的抽样、理论抽样方法选取医生、护士、患者及公众群体为研究对象。本研究共访谈了医生8名、护士12名、患者9名、公众6名，访谈总人数35名。访谈提纲包括：医护访谈提纲：与患者相处，觉得患者怎么样？您感觉与什么样的患者相处比较融洽？患者访谈提纲：您觉得患者应该怎么做才会与医生和护士相处得比较好？您看到的患者是怎么样的？怎么与医生、护士相处的？公众访谈提纲：您觉得患者应该是怎么样的？为什么会有这种想法？现在大多数的患者是怎么样的？为什么会有这种想法？采用Colaizzi内容分析法[5]提取对护士角色认知的相关特征词。

1.2 自由反应法

通过社会认知心理学刻板印象的测量方法——自由反应法[6]收集患者角色描述特征词。自由反应法是心理学领域评估刻板印象内容最直接的方法，它直接询问被试对给定群体的特征判断，固有联想模式使得被试不需要经过多少思考就可以回答。通过自由反应法共调查医生、护士、患者及公众226名，经语义分析，获得患者期望、现实角色描述特征词411个和543个（期望角色是社会对角色的要求，而现实角色是人们在担任某一角色时的实际表现）。

1.3 形成患者角色认知刻板印象问卷初稿

1.3.1 建立描述患者角色的特征词库 （1）综合半结构式访谈获得的特征词和自由反应法获得的特征词，取自由反应法获得的频数≥5的描述患者期望角色和现实角色的特征词，合并期望角色和现实角色特征词。（2）筛选患者角色描述特征词。通过语义分析（由2位护理心理专业的博士、1位护理心理专业的硕士及1位心理专业的硕士对词语再次进行语义斟酌及筛选）、团体焦点访谈法（5名医生、6名护士和5名患者分别开展，逐一探讨对每个词语的理解，听取被调查群体的意见）和课题组讨论的方法删除语义宽泛、语义不明确的特征词；删除专业性词汇、被试难理解的词汇，尽量考虑词语的可读性、大众化、易于理解；综合考虑积极词和消极词的分布，最终获得患者角色描述词语46个。

1.3.2 形成患者角色认知刻板印象初始问卷 将得到的患者角色描述的特征词赋值，本研究为兼顾简洁性与区分性，将量表的评分设定为Likert 5级评分，具体赋值方法：1=完全不符合，2=比较不符合，3=一般符合，4=比较符合，5=完全符合；消极特征词计分时采用反向计分的方法，分数越高，表示各群体对患者角色的认知评价越好。对问卷中特征词的顺序进行随机处理，形成初始问卷。

1.4 初始问卷施测

1.4.1 对象 分别对公众、患者、医生及护士群体进行配额抽样，各群体抽样比例为1∶1∶1∶1。分别抽取黄浦区、普陀区、浦东新区及青浦区的公众及各区的三级、二级、一级医院共12所医院的医生、护士及患者。

1.4.2 问卷发放 本研究当面发放问卷共1 864份，回收有效问卷1 614份，有效回收率86.59%。被调查者中医生403名，平均年龄（34.70±7.75）岁，平均工作年限（11.11±8.24）年；护士 412名，平均年龄（29.98±7.21）岁，平均工作年限（8.92±7.76）年；患者 396名，平均年龄（57.10±19.315）岁；公众 403名，平均年龄（38.46±13.74）岁。

1.4.3 统计方法 采用SPSS17.0统计软件对资料进行统计，所用统计方法包括描述性统计、项目分析、极端组法、相关分析、因子分析等。采用探索性因素分析了解其结构效度，采用内部一致性系数及折半信度评价其信度。

2 结果

2.1 各群体对患者角色认知刻板印象

采用两极特质量表法进一步筛选患者角色描述典型特征词[6]，保留分值较高的积极词（＞3分）及分值较低的消极词（＜3分），并与3分进行比较，保留有显著统计学意义的词，最终获得35个典型特征词。

2.2 项目分析

以专业角度和统计学角度相结合的原则，采用离散趋势法、极端组法、相关系数法、Cronbach's α系数法、因子分析法分别从有效性、敏感性、内部一致性和代表性的角度进行初筛，作为进一步分析的基础[7-10]，通过项目分析再次筛选获得28个描述患者角色认知的特征词。

2.3 探索性因素分析

本研究中采用主成分分析，正交旋转中的最大变异法，以特征根＞1为基准，抽取共同因子，根据最大载荷并结合专业知识来确定保留或删除题项。本研究中对于题项的保留或删除主要参考以下依据：（1）删除在因子分析中最大因子载荷＜0.4的题项[11]；（2）某题项的因子载荷跨越2个或2个以上因子，且该题项的最大因子载荷与第二大因子载荷相差＜0.2，删除该题项[12]；（3）某一题项所属公因子下包含的题项数＜3时，即删除此公因子及题项。进行因素分析时首先进行取样适当性检验（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）和Bartlett球形检验，以判断数据是否合适因子分析。将经项目分析后的28个描述患者角色认知的典型特征词进行探索性因素分析，KMO值为0.963，另外，Bartlett球形检验达显著性水平，说明28个词语有共享因素的可能性，该问卷非常适合做因素分析。经过2次探索性因素分析，最终保留26个典型特征词，碎石图（见图1）显示在第3个因子处形成碎石，抽出3个因子，3个因子累积解释总方差的57.819%（见表1），各个词语在所属因子下的载荷均＞0.5，说明保留的26个词语分别归属3个公因子。

图1 因子分析陡阶检验碎石图

表1 因子解释方差

2.4 维度命名

根据每个因子所含的词语内容及其含义，结合研究者专业知识和专家意见，对患者角色认知刻板印象问卷维度命名：因子1包含16个词语，命名为“自律性”：善解人意、耐心、和善、通情达理、善良、坚强、宽容、开朗乐观、谦卑、体谅医护人员、尊重医护人员、友好、善于沟通、文明礼貌、对治疗有信心、心态平和。因子2包含6个词语，命名为“自我调控”：情绪化、挑剔、要求多、急躁、烦躁、小题大做。因子3包含4个词语，命名为“自我保护”：配合医疗、珍惜生命、及时就医、讲究卫生。

2.5 患者角色认知刻板印象问卷的内部一致性检验（见表2）

表2 患者角色认知刻板印象问卷的内部一致性检验

本研究所研制的患者角色认知刻板印象问卷的Cronbach's α系数为0.943，将奇偶数条目分半后进行折半信度检验，折半信度为0.877，表明该问卷编制的内部一致性系数具有较高的信度，可用于对患者角色认知刻板印象的测量。

2.6 效度

2.6.1 患者角色认知刻板印象问卷区分效度 项目分析结果显示，所有条目与总分相关（P＜0.01），各条目区分度和极端组法均显示，所有条目区分良好，验证了相关分析结果。

2.6.2 患者角色认知刻板印象问卷内容效度 护士角色认知刻板印象问卷在研制前经过严密的科研设计，参考大量的国内外相关文献，并针对各群体进行调研访谈。特征词来源主要通过自由反应法获得，并经心理学、护理心理学人员进行评判，确保了问卷的内容效度。

2.6.3 患者角色认知刻板印象问卷结构效度 26个词语，3个因子的建构最为理想，共进行了2次因素分析。主成分分析后共萃取了3个因子。3个因子能解释57.819%的变异，说明筛选出的3个因子26个词语可在57.819%的程度上解释对患者角色认知刻板印象的差异，具有较好的结构效度。

3 讨论

3.1 患者角色认知刻板印象研究的意义

医患关系是近年来广受关注的社会热点问题，对影响医患关系原因的探究也受到卫生系统内外学者的关注。研究表明，医患间彼此的角色认知是影响医患关系的因素之一，而角色认知偏差与刻板印象的产生有关[3]。尽管刻板印象成为社会心理学研究的热点，但尚未见对患者角色认知刻板印象的相关研究。患者是一个特殊的群体，自古以来，我国的医患关系模式是以医者为中心的“主动—被动”模式[12]，人们常把看病称为“求医”，医生以主动、优势的心理差位关系来对待患者。因此，人们对患者的角色期待是希望其配合、善解人意、和蔼可亲、尊重医护人员，对医护人员宽容、积极乐观等。随着新医学模式的推进及我国医改制度不断深化，患者的自我权利意识也在逐步增强，其在寻求帮助的同时，也关注自身利益是否得到尊重及合理的需求是否得到满足。若医者不能正视患者的权利和需求，就容易觉得患者的行为与期望不符，就会对患者角色形成不同的刻板印象，如果存在刻板印象，则有可能导致医患双方在寻求/提供医疗服务时对彼此带有偏见[8]。因此，引入社会心理学刻板印象相关理论，开展相关群体对患者角色认知是否存在偏差及刻板印象的研究有着十分重要的现实意义，可为进一步扩展和深入探讨医患关系的社会影响因素开辟新视角。

鉴于当前国内外未见患者角色认知刻板印象相关研究，本研究采用社会心理学刻板印象研究方法——自由反应法及患者角色认知刻板印象的质性研究，构建患者角色认知刻板印象问卷，并通过大样本量性研究形成患者角色认知刻板印象测量工具。该工具的内部一致性系数0.943，折半信度0.877，有望为不同对象群体、不同地域的患者角色形象认知进行客观评价提供有效工具，在比较分析的基础上，为开展患者角色形象认知的现状、影响因素等相关研究提供客观、科学的工具，为卫生管理部门制定相关政策提供依据，为医患双方共同促进患者安全提供参考，实现推进患者安全、促进医患关系和谐发展的目的。

3.2 患者角色认知刻板印象研究对我国当前医患关系的启示

本研究发现，各群体对医生职业角色认知存在刻板印象，以积极印象为主。虽然在半结构式访谈及自由反应法中也有一些负性词，但从大样本调查来看，对医生角色认知的一些负性评价只是小部分人的评价，大多数人对医生的职业角色认知评价较好。这对当前我国社会医患关系的启示如下：目前社会上普遍认为医患关系紧张、敏感，医患纠纷频发，恶性事件呈上升趋势[1-2，9]。但本研究中各群体对医生的认知和传统医生形象相符，如大多数人认为医生的职业形象稳重，医德高尚，医术精湛，有职业自律性，敬业、热情、吃苦耐劳等，说明总体上医生形象还是正面的，尽管也有提到负性的，但仅为少数。这种积极的职业角色认知刻板印象在一定程度上是对医生工作的肯定与支持，对提升医生群体的自信心及调动其职业积极性有促进和推动作用。但医生群体中也有个别医生职业道德缺失、职业态度冷漠、业务不精等。因此，医生群体更应加强职业自律，找准自己的职业形象定位，提高职业素养。同时，各群体对医生角色的认知随着时代的变迁也不同于传统，如各群体认为医生要善于沟通，目前造成医患关系紧张的重要因素之一是沟通不畅[10]，而沟通不畅与沟通双方的认知偏差有重要关系，偏差发生在对一类人或一群人的认知中，就会产生刻板印象，刻板印象的形成易导致偏见的产生，继而给人们的社会认知和人际交往带来不良影响，甚至导致角色认知和冲突的产生[8，11]。因此，在医患互动中，医患之间应改善沟通、促进沟通，而医患之间医生更应该主动与患者沟通，对患者的角色认知不能停留在“患者求医”的层面，医方应更新服务理念，充分尊重患者对病情的知情权、隐私权等，这对促进医患关系的和谐发展有重要意义。