影像存档与传输系统在医学影像学见习课中的应用初探

徐 俊，刘陈平，钟 叶，李雪梅，武 刚，郁诚婷

（复旦大学附属中山医院青浦分院，上海 201700）

医学影像学是过去30年来发展较快的临床学科之一，X线摄影的成像方式经历了从传统的光学成像到模拟数字成像再跨越到数字化成像的转变，CT和MRI则从形态学成像往功能成像发展。随着影像存档与传输系统（PACS）的普及，诊断介质也从胶片转移到了电脑屏幕，在工作效率大大提高的同时，影像诊断实现了从定性到定量、从形态学到功能学的转变。作为一门实战性很强的学科，医学影像学见习的重点在于学生观察、分析、推理等临床思维能力的培养，传统的胶片和PowerPoint课件上的静态影像已经不能满足教学需求[1]。本教研室自2017年开始承担蚌埠医学院临床医学专业本科生的医学影像学教学工作，为了提升学生的课堂体验，我们尝试在见习课堂上通过网络版PACS展示病例原始DICOM（医学数字成像和通信）影像进行病例讨论，现就积累的初步经验和取得的效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2018至2019学年在复旦大学附属中山医院青浦分院学习的蚌埠医学院2016级临床医学专业本科生50人为研究对象，其中男生20人，女生30人。研究课程是除总论、超声医学和介入医学外的医学影像学见习课。医学影像学见习内容包括：中枢神经系统、呼吸系统、消化系统与腹膜腔、骨关节与软组织疾病影像诊断，每单元4学时；泌尿系统与腹膜后间隙、循环系统疾病影像诊断为每单元2学时，总计20学时。教学内容主要是各系统常见病的影像表现和鉴别诊断，教学目标是在带教教师的指导下，具备初步的影像观察与分析能力，并根据影像表现进行诊断和鉴别诊断的思维能力。研究方案通过教务处和教研室批准，所有学生均知情同意。

1.2 研究方法

每单元见习课安排理论课后，将50名学生按学号先后分为两班，每班由两名高年资主治医师分别带教，教师自由选择传统PowerPoint教学法（以下简称PPT法）或网络版PACS教学法（以下简称PACS法）引导学生读片。所有课程结束后，通过问卷收集学生对PACS法的意见和反馈。用SPSS20.0统计使用PPT法和PACS法教学的见习报告成绩差异，成绩用（±s）表示，用t检验等比较两组均数差异，检验水准α=0.05。

1.3 教学实施

开学前2周教研室集体备课，制订统一的教学方案和计划，各系统教学教师根据大纲在放射科信息系统搜集教学病例并整理归档。PPT法将病例的病史和JPEG格式影像逐个在PowerPoint课件内展示，教师分析讲解病例，学生观察JPEG格式的病灶层面静态影像。PACS法的PowerPoint课件仅展示病史，病例影像则通过点击超链接访问PACS服务器从而在IE浏览器界面展示。教师讲解病例的同时示范PACS系统的各种常规操作，具体实施技术：由信息科网络工程师将教室的电脑接入医院内网，使之可以通过IE浏览器访问医院PACS服务器。PACS系统是GE Healthcare Enterprise Archive 3.0，版本Build：5.0.3020.0（Spa12），打开图像的方法是通过Internet Explore浏览器访问PACS服务器（http：//IP/ami/html/viewer.html？un=*pw=*&viewall&clearac=false%26wlname%3Dradstore-study%26san%3DAN，其中IP是服务器IP地址，*代表用户名和密码，末位AN代表病例流水号），从而实现在网络版Centricity工作站界面查看病例的原始影像。每单元课后学生需要在教师指导下完成一份影像诊断报告，报告从以下5个方面进行评价：（1）定位准确；（2）定性准确；（3）支持诊断的阳性征象描述清楚；（4）利于鉴别诊断的阴性征象描述清楚；（5）专业术语使用准确无误。报告整体印象为60分，每个指标的权重为8分，总分100分。

1.4 教学效果评价

以问卷调查结果为主观指标，了解学生应用PACS法进行见习教学的意见和反馈。课程结束后，在腾讯问卷平台设计了一份调查问卷，学生和教学督导通过微信扫码匿名参与调查，问卷内容以量表题为主，采用用5级选项（非常同意、同意、无所谓、不同意及非常不同意）。问卷另包含两道开放式问题：“请用一句话描述医学影像学见习课让你印象最深刻的部分”以及“你认为医学影像见习课还存在哪些缺陷、不足或需要改进之处？”旨在收集学生和教学督导对见习课的意见和建议。以每堂见习课后的见习报告成绩作为评价教学效果的客观指标。

2 结果

2.1 课程实施情况

2019年3月11日至4月25日期间，列入研究的本科医学影像学见习课程全部顺利完成，有12名主治医师参与了两个小班10个单元共计40个学时的教学。在病例展示和讲解环节，有4名带教教师使用了网络版PACS，分别为A班骨关节与软组织疾病、呼吸系统疾病，B班泌尿系统与腹膜后间隙疾病和中枢神经系统疾病影像诊断课教师。

2.2 教学反馈问卷

共收到50名学生和7名教学督导的反馈，结果见表1，大多数人都认可PACS教学法。开放式问答部分，有学生表示静态影像直接展示病变层面不如PACS界面动态影像让他们找病变有趣，也有学生表示通过放大缩小、窗宽窗位调节可以从不同角度观察病变的细节。还有学生表示，通过观察动态影像、分析病变征象，可以更加直观地学习到教师的诊断思维过程。而谈到缺陷与不足，有4名学生表示，PPT上的静态影像清晰度不够，不利于病变观察，有5名学生表示医学影像学的课时太少，希望有机会到阅片室跟着教师一起学，有学生表示应该用PACS讲解更多的病例。也有教学督导表示用PACS进行病例讨论有利于学生理解和掌握，应该增加学生自主阅片时间。

表1 学生和教学督导对网络版PACS进入见习课堂的认可度[n（%）]

2.3 见习报告成绩

A班骨关节与软组织（上），B班中枢神经系统（下）和消化系统与腹膜腔（下）各有一名学生请假而无见习报告成绩。10节课共收到见习报告497份，每节课见习报告的平均成绩详见表2。由于各组数据不符合正态分布，采用Mann-Whitney U检验比较A班和B班各见习报告平均成绩之间的差异，P＜0.05视为差异有统计学意义。表2中平均成绩为加粗斜体的表示采用PACS教学法，其余均为PPT法，我们发现采用PACS教学的7节课见习报告有5节优于PPT法（P＜0.05），2节差异没统计学意义（P=0.295，P=0.167）。而均采用PPT教学的3节课有2节平均分差异没统计学意义（P=0.122，P=0.919），还有一节课只有微弱差异。

表2 各单元见习报告平均成绩（±s，分）

表2 各单元见习报告平均成绩（±s，分）

注：成绩为加粗斜体的单元使用PACS教学法，其余使用PPT教学法

课程A班B班P值骨关节与软组织（上）骨关节与软组织（下）中枢神经系统（上）中枢神经系统（下）泌尿系统与腹膜后间隙呼吸系统（上）呼吸系统（下）循环系统消化系统与腹膜腔（上）消化系统与腹膜腔（下）94.5±3.80 95.4±2.04 92.4±5.15 93.9±2.68 89.3±6.41 97.1±1.56 97.1±1.87 95.0±2.87 95.3±1.24 95.0±1.71 93.6±3.66 89.7±7.04 97.6±1.12 98.5±1.02 95.3±1.89 97.0±0.73 94.7±1.43 94.6±1.55 95.2±1.43 93.4±0.96 0.295 0.000 0.000 0.000 0.000 0.167 0.000 0.122 0.919 0.000

3 讨论

3.1 PACS进入见习课堂的优点和必要性

医学影像见习课的教学目标是培养学生初步的影像诊断思维[2]，而这是建立在对影像的观察与分析上，这都离不开未经压缩的高质量的原始影像。本研究表明，对于25人这种中等规模班级的见习教学，网络版PACS可以提升学生对医学影像课的兴趣，更有利于培养学生的医学影像诊断思维。医学影像学是一门讲究实战的临床学科，在PACS上讲解病例，通过窗宽窗位放大缩小、同层对比等操作，可以引导学生寻找病灶，并进行大小、CT值等各种定量指标测量，从而有助于诊断和鉴别诊断[3]。而将静态的JPEG影像放在PowerPoint课件内直接展示病变，不利于对病灶建立三维的空间概念，有学生反映断层解剖难以理解，通过动态观察连续的断层影像，对器官的识别、病灶的定位更有帮助。因而与传统静态影像相比，PACS有明显优势。由于学生数量有50人，不可能将其全部带到阅片室用诊断工作站进行教学，一方面诊断屏幕较小，后面的学生看不清，另外也会影响临床工作。而通过内网将讲台电脑与PACS服务器连通，通过IE浏览器访问PACS，将病例展示到投影幕布上正好解决了该问题，同时此方法也适用于理论课的大班教学。

3.2 网络版PACS的不足和其他将DICOM影像引入课堂的方法

网络版PACS也有不足之处，首先，需要与PACS服务器相连，课程在院内开展还可以，一旦离开医院就无法施展了。其次，使用网络版PACS上课会增加备课时间，这也是12名教师只有4名（1/3）愿意选择此项技术的原因。再次，网络版PACS调阅影像存在一定延时，体验还有待进一步提升。有一种办法是直接在PowerPoint里面安装DICOM影像插件[4]，但是插件的稳定性和对新版本Office的兼容性比较差。我们还可以预先将病例的DICOM影像下载到移动存储，并用DICOM浏览器进行单机浏览，但是也需要在教室电脑上提前安装调试，而且商业版需要购买版权，经济性存疑。因此，最好寻找免费的免安装的DICOM浏览器。

3.3 本研究的不足与展望

首先，在比较PACS法和PPT法优劣时，没有严格设置实验组和对照组，而是根据教师的个人偏好自主选择教学法。其次，见习报告评分尽管采用了统一的评分标准，但是评分是由各单元任课教师分别评定的，评分标准执行方面可能存在一定偏误。未来应该尝试建立基于原始DICOM影像的教学病例库[5]，并寻找绿色便携的DICOM浏览器，更流畅地展示病例，以便提升课堂体验，更有利于学生影像诊断思维的培养。