维持性血液透析患者骨折事件发生的风险因素分析

周晓玲，郭一丹，张春霞，田茹，贾萌，罗洋

(首都医科大学附属北京世纪坛医院肾内科，北京100038)

近年来，随着血液透析治疗水平的提高，患者生存质量及生存期也得到改善，但骨折事件的发生仍严重影响着透析患者的生活质量及生存率[1-2]。既往研究显示，维持性透析患者骨折事件发生率远高于普通人群[3]，如髋部骨折在维持性血液透析患者中的发生率较普通人群高17.4倍[4]。同时，血液透析人群中骨折患者的死亡率亦高于普通人群[5]。有研究显示，血液透析患者髋部骨折1年死亡率为64%，而在普通人群中，其死亡率仅为15%～20%[4]。另外，透析患者骨折发生的年龄也往往早于普通人群[6]，影响患者生活质量，增加住院率和经济负担。由此可见，血液透析患者骨折事件的防控尤为重要。

骨折可由创伤和骨骼疾病所致。与普通人群相比，透析患者慢性肾脏病矿物质和骨异常导致的骨结构和功能的改变可能是骨折发生率高的重要原因之一。但目前血液透析患者骨折事件发生的相关风险因素仍未完全明确，也缺乏临床预测透析患者骨折的有效指标。本研究旨在分析维持性血液透析患者骨折事件发生的风险因素，以为透析患者骨折的防控提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1—3月首都医科大学附属北京世纪坛医院血液净化中心的198例维持性血液透析患者作为研究对象，其中男101例、女97例；年龄30～85岁，平均(65±13)岁；原发病：糖尿病肾病72例，慢性肾小球肾炎67例，高血压肾损害29例，多囊肾9例，其他病因21例。纳入标准：①年龄≥18岁；②终末期肾脏病，稳定透析时间≥3个月。排除标准：①原发性甲状旁腺功能亢进或甲状旁腺切除术后；②存在严重感染或合并恶性肿瘤；③因各种原因失访导致信息不全者。患者透析方案为每周3次，每次3.5～4 h，透析液钙浓度为1.5 mmol/L，血流量为250～300 mL/min，透析液流量为500 mL/min。本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集并记录患者的性别、年龄、高血压及糖尿病病史、调节钙磷代谢用药情况(活性维生素D、磷结合剂)、透析龄、尿素清除指数(Kt/V)、体质指数(body mass index，BMI)等。

1.2.2实验室检查 收集并记录患者的实验室检查结果，包括血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、血钙、血磷、血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)等。血红蛋白采用希斯美康5000全自动分析仪(日本SYSMEX株式会社生产)检测；血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、血钙、血磷、hs-CRP采用美国贝克曼AU5832透射比浊法检测；iPTH采用美国贝克曼DX800全自动化学发光法检测。血清校正钙(mg/dL)=血钙(mg/dL)+0.8×[4-白蛋白(g/dL)]。

1.2.3骨折的诊断及分组 通过X线或其他放射性检查诊断骨折，并记录骨折的部位和骨折的诱因。对患者随访3年，根据是否发生骨折将患者分为非骨折组和骨折组。

2 结 果

随访至2020年5月，198例维持性血液透析患者中发生骨折40例，骨折的发生率为6.73/100个病人年，其中椎体压缩骨折13例，髋部骨折9例，肋骨骨折5例，肱骨及桡骨骨折共5例，股骨及胫骨骨折共4例，耻骨骨折2例，锁骨骨折和髌骨骨折各1例。所有骨折均为脆性骨折，其中25例骨折与跌倒有关，其余与弓背、咳嗽、打喷嚏等突发肌肉收缩有关。

2.1两组患者的一般资料比较 两组高血压史、糖尿病史、应用磷结合剂的比例以及透析龄、Kt/V、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、血清校正钙、血磷、iPTH≥300 ng/L患者的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨折组患者的女性比例、年龄、iPTH<150 ng/L患者比例以及血清hs-CRP水平显著高于非骨折组，应用活性维生素D的比例、BMI、血清白蛋白水平以及150 ng/L≤iPTH<300 ng/L患者比例显著低于非骨折组(P<0.05)。见表1。

2.2骨折发生的风险因素分析 以骨折(骨折=1，无骨折=0)发生为因变量，以性别(女性=1，男性=0)、年龄、活性维生素D的使用(使用=1，未用=0)、BMI、血清白蛋白、血磷、血清iPTH(150 ng/L≤iPTH<300 ng/L=0，iPTH<150 ng/L=1，iPTH≥300 ng/L=2)、糖尿病(有=1，无=0)和血清校正钙为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，高龄、女性、低血清白蛋白是骨折发生的独立风险因素(P<0.05)；相对于150 ng/L≤iPTH<300 ng/L的患者，iPTH<150 ng/L和iPTH≥300 ng/L的患者骨折事件发生风险显著增加(P<0.05)；活性维生素D的使用是骨折的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 血液透析患者骨折发生的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

维持性血液透析患者普遍存在内分泌功能异常和矿物质代谢紊乱，导致骨转运、矿化和骨量异常，从而使骨折风险增加。透析预后与实践模式研究评估了包括日本和欧洲多个国家在内的血液透析患者，其骨折发生率为(1.2～4.5)/100个病人年，明显高于普通人群[7]。本研究中骨折发生率为6.73/100个病人年，是老年非慢性肾脏病患者的近6倍[8]。此外，透析预后与实践模式研究研究显示血液透析患者骨折后的住院率和死亡率显著增加，严重影响透析患者的预后[7]。但目前有关透析患者骨折的风险因素尚不完全明确，寻找其风险因素是有效防控骨折的前提条件[6,9-10]。

老龄、绝经后女性是普通人群发生骨质疏松和骨折的风险因素，在既往研究中，高龄和女性也是维持性血液透析患者骨折的独立风险因素[11-12]。本研究结果显示，年龄每增加10岁，其骨折风险增加1.7倍；女性血液透析患者骨折风险是男性的3.2倍，提示临床工作中对高龄和女性透析患者应加强骨折的风险评估及预防。

既往研究表明，缺乏维生素D的慢性肾脏病患者骨密度降低，骨折的风险增加[13]。本研究结果显示，活性维生素D的使用可降低血液透析患者的骨折风险。另有动物实验结果显示，活性维生素D可增加骨强度[14]。另一项安慰剂对照的随机双盲研究显示，活性维生素D的补充可以提高慢性肾脏病患者的骨密度[15]。此外，活性维生素D还可增强肌力，改善神经肌肉的协调性，减轻关节周围软组织痛和骨痛，预防骨量丢失，降低跌倒风险，从而预防骨折的发生[16]。因此，活性维生素D的合理使用可能降低透析患者骨折风险，但目前仍需大规模前瞻性的临床研究加以支持。

研究发现，低蛋白血症与骨折之间可能存在相关性[9,11,17]。Helal等[17]研究显示，低血清白蛋白是血液透析患者髋部骨折的独立风险因素；Li等[9]研究发现，营养不良可增加血液透析患者的骨折发生风险；Ma等[11]研究发现，低蛋白血症也是腹膜透析患者骨折的独立风险因素。本研究结果显示，血清白蛋白降低是透析患者骨折的危险因素，这可能是由于低蛋白血症影响骨代谢平衡，使骨脆性增加，从而使骨折发生风险增加[18]。

甲状旁腺激素调节机体的钙、磷代谢和骨代谢。长期以来，PTH与肾性骨病的关系受到广泛关注。Fishbane等[19]研究发现低血清iPTH(≤272 ng/L)的血液透析患者髋部骨折风险显著增加，其风险为iPTH 273～433 ng/L患者的1.2倍。而Danese等[20]发现，血液透析患者血循环中iPTH水平的升高和降低均可增加骨折和死亡风险，且血清iPTH水平为300 ng/L时观察到的患者骨折风险最低。Matias等[21]研究显示，iPTH<300 ng/L或≥800 ng/L时骨折风险显著增加。本研究根据肾脏病预后质量倡议指南[22]，将150 ng/L≤iPTH<300 ng/L作为对照，发现iPTH<150 ng/L和iPTH≥300 ng/L均是血液透析患者骨折的独立风险因素。既往研究显示，iPTH<150 ng/L时骨形成及转运低下，以无力性骨病或骨软化为主，而iPTH≥300 ng/L往往呈高转运性骨病，出现纤维性骨炎，使骨强度下降，两种情况均容易发生骨折[23]。因此，在血液透析患者骨折预防中，应注意甲状旁腺激素的监测，并使其维持在合理范围内。

综上所述，女性、高龄、iPTH水平异常以及低蛋白血症等增加了血液透析患者的骨折发生风险。因此，对于女性、高龄以及严重低蛋白血症的血液透析患者应加强骨折风险警示，避免外伤和跌倒；控制血液透析患者甲状旁腺激素在合理范围；适当合理补充活性维生素D。但本研究仍存在一定的局限性，单中心回顾性研究虽然发现了血液透析患者骨折的相关风险因素，但无法确立它们之间的因果关系；另外，本研究缺乏风险因素与骨折类型及程度相关性的分析，未来需开展大样本、前瞻性研究进一步证实。