平滑克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折

闫岩，魏小龙，张鑫，陈诚，王本亮

（山东手足外科医院 创伤骨科，山东 济南 250000）

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部儿童肘关节损伤的70%，常见于3～10岁的儿童，5～7岁男孩最多见[1]，是儿童肘部严重骨折创伤，早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，发生率24%～58%，骨折畸形愈合形成肘内翻发生率3%[2]。儿童肱骨髁上骨折治疗方法很多，报道的疗效也不尽相同。2016年9月-2019年10月我科收治儿童肱骨髁上骨折38例，骨折按Gartland的分类及骨折移位情况采用平滑克氏针交叉内固定治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共38例，男26例，女12例；年龄2～12岁，平均7岁。受伤至手术时间为2 h～7 d，其中跌伤28例，交通事故伤7例，高处坠伤3例。全部为伸直型骨折，其中尺偏型骨折29例，占病例总数的76.3%；桡偏型骨折9例，占病例总数的23.7%。骨折移位均较明显，按Gartland的分类标准[3]：Ⅰ型：骨折无移位或轻微移位；Ⅱ型：骨折远折端后倾同时有横向移位，后侧骨皮质仍然完整；Ⅲ型：骨折断端完全移位，骨皮质相互无接触。本组Ⅱ型12例，Ⅲ型26例，其中23例接受了急诊手术，15例因肿胀明显，一周完全消肿后手术。所有手术患儿均采用平滑克氏针交叉内固定的治疗方法。

1.2 手术方法

闭合牵引复位平滑克氏针交叉内固定术：手术指征：⑴肱骨粉碎性骨折；⑵骨折手法复位后容易再次旋转移位者。

手术方法：⑴选用复合静脉麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患儿平卧位。无需用气囊止血带，常规消毒术区皮肤后，铺无菌手术巾；⑵助手辅助牵引患侧近端肢体，术者牵引患肢远端，采取拔伸、捺正、屈伸等复位手法轻柔地复位骨折，避免暴力进行；⑶C型臂X线机透视下证实骨折对位对线良好、骨折复位满意后，助手双手握住骨折断端维持固定；⑷用手触摸体表标志确定肱骨外上髁上方约0.5 cm进针位置后，与肱骨干纵轴呈30°～40°夹角，选择1～2枚直径1.2～1.8 mm平滑克氏针自肱骨外髁远端经髓腔向近端穿入固定，选择1枚直径1.2～1.5 mm平滑克氏针自肱骨内髁远端向近端穿入，交叉固定骨折端；⑸自肱骨内髁远端向近端穿入克氏针时注意保护尺神经，穿入时以刚刚穿透对侧骨皮质为宜，注意克氏针不要进入过深，以免损伤血管和神经；⑹再次透视以确定克氏针固定位置合适后，将克氏针针尾留置皮肤外1.0～1.5cm，剪断并折弯约90°，消毒针孔2～3遍后予酒精纱布缠绕包扎；⑺克氏针固定完成后将患肢肘关节进行被动屈活动，固定确切后选用石膏托将肘关节屈曲90°～100°固定患肢。

切开复位平滑克氏针交叉内固定术：手术指征：⑴骨折合并血管神经损伤；⑵开放性骨折；⑶骨折手法复位失败者。

手术方法：⑴选用臂丛神经阻滞麻醉+基础麻醉或全身麻醉成功后，患儿取平卧位。驱血后上臂上气囊止血带，皮肤常规消毒，铺巾；⑵采用肘关节外侧弧形小切口，锐性分离，依次切开皮肤、皮下组织，自肱桡肌与肱三头肌的肌肉间隙分离，充分暴露骨折端，术中注意不要过度剥离，保护骨折端血运；⑶清除骨折端机化的凝血块及嵌入的软组织，对陈旧性损伤者，应仔细清除骨折端增生的纤维结缔组织；⑷直视下复位钳复位骨折断端，检查骨折对位平整满意后，分别自肱骨外髁经皮与肱骨干纵轴呈30°～40°夹角，选择1～2枚直径1.2～1.8 mm平滑克氏针自肱骨外髁远端向近端穿入，选择1枚直径1.0～1.5 mm平滑克氏针自肱骨内髁远端向近端穿入，合并尺神经损伤的患儿，术中可探查并修复损伤的尺神经，交叉穿入的平滑克氏针达对侧骨皮质固定即可；⑸透视确定克氏针固定确切后，松止血带，创面彻底止血，生理盐水反复冲洗三遍，依次缝合关闭创面，将克氏针针尾留置皮肤外1.0～1.5 cm，剪断并折弯约90°；⑹克氏针固定完成后将患肢肘关节进行被动屈活动，了解固定确切后选用石膏托将肘关节屈曲90°～100°固定患肢。

1.3 术后处理

术后抬高患肢略高于心脏以利于患肢消肿，密切观察肢端末梢血运，给予消肿、抗感染治疗。术后第1天患肢即开始指间关节功能训练，3～5 d后行患侧肩关节被动功能训练，5～7 d后指导进行患侧肩关节主动功能训练。术后第14～15天拆除石膏外固定后，行患肢肩、肘、腕及指间关节的功能训练，以上训练均在康复医师指导和辅助下进行，以最大限度恢复患肢功能，防止肌腱粘连。术后4～6周行X线检查，根据骨折愈合情况，拔除患肢固定克氏针。

2 结果

本组38例获6～36个月随访，平均20个月。平均15 d去除石膏外固定，5周左右拔除克氏针内固定。38例患儿骨折均获愈合，术后4～10周骨折达到愈合标准，平均愈合时间7周，无肘内翻病例，尺神经损伤17例，无感染病例。根据邱耀元等[4]的评分标准：优：肘关节伸屈活动受限10°以内，肘内翻＜5°；良：肘关节伸屈活动受限11°～20°，肘内翻6°～10°；可：肘关节伸屈活动受限21°～30°，肘内翻11°～15°；差：肘关节伸屈活动受限＞30°，肘内翻＞15°。按上述评分标准评定，优21例，占55.3%；良15例，占39.5%；可2例，占5.3%。优良率为94.7%。有2例患儿针孔渗出较多，经加强换药后痊愈。

典型病例：患儿 男，6岁，摔伤致左肱骨髁上骨折，按Gartland的分类标准为伸直Ⅲ型。急诊行左肱骨髁上骨折切开复位平滑克氏针交叉内固定术。术后抬高患肢，注意观察患肢末梢血运，给予消肿及抗感染治疗。术后第1天开始患肢指间关节功能训练，4 d后进行患侧肩关节被动功能训练，6 d后指导进行患侧肩关节主动功能训练。术后第14天拆除石膏外固定，并在康复医师指导下行患肢肩、肘、腕及指间关节的功能练习，术后6周拔除克氏针，术后23周患肢屈伸功能恢复良好（图1-5）。

图1 术前骨折X线

图2 术后骨折X线

图3 术后6周随访X线

图4 术后23周随访

图5 术后23周随访

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，肱骨干轴线与肱骨髁轴线间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖学因素。对于骨折移位比较严重的伸直尺偏型骨折，愈合后肘内翻发病率较高，是儿童肱骨髁上骨折的主要并发症，其发生率为3.6%～76.9%，平均为30%[5-6]。肱骨髁上骨折在治疗方面，除复位平滑克氏针交叉内固定外主要有以下几种方法：闭合复位后石膏托或夹板外固定；尺骨鹰嘴骨牵引治疗；切开复位克氏针+桡侧张力带固定。采用闭合复位石膏或夹板外固定的患儿，因多种因素影响，如患儿依从性差、患肢消肿、石膏固定不牢固等常会有骨折复位的丢失，不能及时就诊调整，从而造成骨折畸形愈合、肘内翻畸形的发生。此外，骨折固定中为了获得较大的稳定性，需要将肘关节至少屈曲110°，使后骨膜形成一个张力带以维持骨折的稳定，从而减少肘内翻的发生率[7-8]，然而这种肘关节固定造成了前臂静脉的卡压，影响了患肢静脉的回流，尤其患肢软组织损伤重的患儿，复位后肢体肿胀严重、疼痛加剧，甚至造成肢端的血运障碍，对骨折的恢复造成了影响。

使用本法治疗肱骨髁上骨折，因平滑克氏针交叉固定较传统石膏及夹板外固定更为牢固，不易发生再次移位，因此可以将患肢固定于90°～100°，有利于肢体的静脉回流。本组病例在治疗后无1例发生骨折移位现象。

尺骨鹰嘴骨牵引治疗，牵引需要长时间保持体位，且要不断透视或拍片，增加了患儿X线暴露几率；患儿需要限制卧床时间较长，年幼儿童大多依从性较差，从而增加了家属的陪护时间和陪护难度。

切开复位克氏针+桡侧张力带固定，虽然最大限度避免了肘内翻的发生几率，但由于会加重局部软组织的损伤，常会影响肘关节的伸屈功能；仅少数手法复位失败或合并动脉、神经损伤的患者才有探查处理血管损伤和切开复位内固定指征。

本组病例大多采用1.0～1.8 mm平滑克氏针复位固定治疗并取得满意疗效。治疗时我们强调骨折要早期复位，最好在受伤后6～8 h进行，因此时组织肿胀较轻，骨折端更易达到解剖复位。况且，骨折复位后避免了移位的骨折端及骨块对神经、血管等组织的卡压，从而造成严重的骨折并发症，而且有利于患肢的消肿。所以对条件允许的患儿建议行急诊治疗以达到早期复位的目的；其次，骨折复位尽量轻柔，避免暴力进行，骨折断端力求达到解剖复位，以减少后期肘内翻的发生几率，所以，复位后一定要行C型臂X线机透视骨折断端，证实骨折复位满意后再进行平滑克氏针内固定治疗。

综上，平滑克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折手术操作简便、手术创伤较小、骨折愈合较快、有效降低肘内翻并发率、肢体关节功能恢复良好，是治疗儿童肱骨髁上骨折的理想方法。