基于医保支付方式改革下的医院医疗管理优化方案

张超群

宜兴市中医医院人事科，江苏宜兴 214200

医保支付方式的改革对于我国社会基础医疗保障制度具有重要的意义，能够在很大程度上更好地保护广大患者的切身利益，提高医院医疗水平和管理质量。 在医疗保险支付方式改革持续推进的背景下，需要进一步加强医院医疗管理水平，使其能够与医疗保险支付改革方式相匹配，从而完善医疗保险基本制度，为社会群众提供更加科学、全面的医疗保障服务。 医疗保险制度能够为社会群众提供基础性的医疗服务，降低社会群众的医疗负担，医疗保险支付方式的改革需要医院提高医疗管理水平。 我国医疗保险制度经过多年的改革与完善，已经取得了初步成效，传统的数量支付方式已经逐渐转变为以病种为依据和以临床诊断为依据等多种支付方式并行的模式，为我国医疗机构以及患者提供了更为坚实的医疗保障。

1 我国医保支付方式改革的基本内涵

我国医保支付方式改革是在1998 年城镇基本医疗保险制度建立后，原劳动保障部门协同相关部门出台了相应的文件，对医保支付方式以及结算方法作出了详细的规定，其中主要以数量付费法为主[1]。在医疗改革全面推进后，国家人力资源社会保障部门以及相关其他部门对医保支付方式进行了大量的研究，力求推动医保支付方式不断完善[2]。在2017 年，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55 号），该指导文件对我国今后的医保支付方式改革作出了战略性部署和全局规划，强调推动多种医保支付方式共同施行的方法，按照不同病种采用多种不同的灵活医保支付方式，在该指导意见的推动下，截至2020 年底，我国大部分地区数量付费法所占比重明显下降，质量付费法和价值付费法等多种医保支付方式得到了有效的落实[3]。

以不同病种为依据的医保支付方式在很大程度上提高了医保支付的科学性和准确性，使得患有不同病症的患者能够采取最优的医保支付方式，不仅能够降低患者支付医疗服务的成本负担，对于推动我国医院医疗质量和管理质量也发挥了重要的作用[4]。

2 我国医保支付方式改革的优势分析

2.1 以病种为付费依据的优势

以病种为依据的分值付费方式是通过诊断、手术操作对不同病症的患者进行分类，并结合不同疾病种类所需要消耗的医疗成本，对不同疾病种类设定了相应的支付分值，医疗机构根据治愈患者的累计分值和医疗保障局的预算标准进行医疗成本结算[5]。 以病种为依据的分值付费方式基本形式为病种赋值、总额控制、月度预结算与年度清算等，不同的形式的分值付费方式适合不同病种，提高了医保支付方式的针对性。 以病种为分值付费依据的医保支付方式具有以下几种优点：①以病种为依据的分值付费方式有利于强化医院更加合理地控制费用，因为在不同疾病种类中设置了不同的分值，从而能够使医院提高成本控制水平，使得医院医疗服务成本降低，对于推动医院长远可持续发展具有重要的意义[6]；②以病种为依据的分值付费方式有利于医院之间开展相互监督工作，因为在医疗保险总额得到科学控制的前提下，一些医院提高医疗服务费用的行为将会更加显而易见，从而影响到其他医院的基本利益，通过该模式能够使得医院监督模式更加完善[7]；③以病种为依据的分值付费模式能够降低患者所承担的医疗成本，因为该模式下的考核指标中加入了患者在医院中花费的实际报销比例，能够使得医院在医疗服务中主动使用医保目录内的药品和服务项目，从而减少了患者所承担的自费项目，患者整体承担医疗成本支出有明显的下降[8]；④该医保支付方式有利于规范医院医疗管理工作，使医院在病例编写、患者档案管理等多个工作水平能够得到很大的提高，对于医院医疗管理工作整体质量提高具有重要的意义。

2.2 以病种为付费依据与疾病诊断分析结合的支付方式

在我国对医保支付方式改革的内容中，逐渐形成了以病种为付费依据的分值付费方式和以疾病诊断为依据的分组付费方式。这两种医保支付方式在内容上有着一定的不同，以病种为依据的分值付费方式主要通过诊断、手术操作等对患者的疾病种类进行分组，以疾病诊断为依据的付费方式则是根据患者的年龄、性别、临床诊断、医疗时间、疾病严重程度、手术操作以及并发症等将患者进行分组。根据这两种不同的医保支付方式内容可以看出，以疾病诊断为依据的医保支付方式更加全面、更加科学、更加公正，是对以病种为依据分值付费方式的补充和完善[9]。 但是在实际操作过程中，因为医疗水平、地区差异、技术水平、基础条件等问题，存在着一定的困难，该医保支付方式落实难度较大，以病种为付费依据的分值付费法更容易落实推进，管理、技术、基础条件等要求相对较低。从长远的角度来看，以疾病诊断为依据的付费方式显然是未来医保支付方式改革与发展的主要方向，在我国医疗水平、基础条件以及医疗能力不断提高的背景下，医保支付方式会逐渐向以疾病诊断为依据的方向转变[10]。

3 医院医疗管理方案优化有效策略分析

在医保支付方式改革不断推进的背景下，我国医院医疗管理中存在的问题逐渐暴露显现出来，医院医疗管理工作质量与医保支付方式推进存在着较为不匹配的问题。 首先，传统医保支付方式在我国大部分医院中应用多年，体系发展较为成熟，而医保支付方式改革中出现了很大的变化，医院落实医保支付方式改革无疑需要花费较大的成本，且在短时间内难以适应新模式，从而会出现许多问题。 因此，部分医院在落实医保支付方式改革方面的意愿不强，不愿意花费成本在落实医保支付方式改革工作上，从而导致医保支付方式在许多医院中无法有效落实推进，是当前医保支付方式改革中存在的主要问题。其次，在医保支付方式改革内容中，质量付费法是其中的关键部分，以病种为依据及以疾病诊断为依据的付费方式都更加注重医疗质量，而医疗质量需要以科学的质量评价指标显现，但是因为我国医保支付方式改革时间较晚，当前部分医院在医疗管理质量评价指标建设方面还没有建立完善的体系，例如疾病种类分类不够细致、疾病种类分类实际执行力较差、评价指标过于粗放等问题。医院医疗管理质量评价指标建设不够完善在很大程度上制约了医保支付方式改革的推进，同时不利于医院医疗管理工作水平提高。为了解决上述当前存在的问题，提出以下多项优化应对措施。

3.1 积极响应医保支付方式改革，推进付费方式现代化建设

医院首先需要积极响应国家所推出的医保支付方式改革政策，通过多措并举的方式将医保支付方式改革落实与推进[11]。 ①医院需要持续优化医院收治患者疾病种类结构，根据以病种为依据分值付费的基本要求，通过绩效改革手段的方式持续优化疾病种类收治与治疗结构，不能因为疾病种类过于复杂、疾病过于严重等原因拒绝收治患者，而是需要提高疑难重症患者收治率，使医院的患者收治结构得到优化，不仅能够使得以病种为依据付费方式得到落实与推进，还能够全面提高医院医疗服务能力和医疗技术水平。 ②医院要不断规范自身的医疗行为，简化医疗流程和医疗手续，切实提高医院自身医疗服务能力和医疗质量，提高对医疗成本、服务成本的监督与管理，加强学习国家最新政策，提高医院各科室、各部门的服务意识，定期组织学习医保支付方式改革内容，使医院上下全体医护人员和管理人员能够对医保支付方式改革内容有着更深的了解和掌握程度[12]。③医院要开展科学的成本控制工作，通过优化医院运行成本、管理成本等提高成本在医疗技术研发、医疗服务中的比重，将更多的资金使用在为社会群众提供高质量医疗服务工作中，结合减少不必要的成本浪费，例如医疗器材消耗、药品消耗等，能够使医院综合成本支出得到全面且有效控制，对于提高医院经济效益、提高医疗服务水平有着重要的推动作用[13]。

3.2 加强疾病种类结构优化，建立精细化管理制度

疾病种类结构优化是医院推进医保支付方式改革的核心工作内容之一，只有在科学的疾病种类结构优化情况下，才能够完成对医保支付方式改革的精细化管理，使得医院医疗管理质量能够得到全面提升。因此，医院需要做好以下几个方面的工作：①医院需要加强医护人员、管理人员的思想政治建设，以党的先进精神和先进理念作为指导开展医保支付方式改革工作，医院领导需要带头做好相关工作，加强对疾病种类结构优化的重视程度，并制定相应的激励政策，为积极落实推进医保支付方式改革的科室、部门提供相应的奖励，通过表彰、宣扬等方式激发医院整体落实医保支付方式改革的积极性，从而能够使不同科室对疾病种类结构进行全面地优化[14]。 ②医院需要优化临床诊断路径，根据医保支付方式改革中分值付费内容的要求，制定相应的临床诊断制度，提高疾病临床诊断效率和准确性，确保不同疾病种类都能够收录在医院临床路径中。③医院需要通过现代信息化管理平台建设，加强不同科室之间的联合协作，对于设计多个科室的疾病种类作出更加精确的诊断和识别，能够使疑难重症疾病种类结构得到更加全面的优化。疾病种类结构优化是医院医疗管理方案优化中的重要内容，通过对疾病种类的精细化管理，能够全面推进以疾病种类为依据付费方式落实，医院则能够根据不同疾病种类对医院自身医疗成本以及患者所承担医疗成本进行更加细致的控制，从而能够全面落实医保支付方式改革，使得我国医疗保险体系发展更加完善，发挥出医院在医疗服务中的作用，使更多的患者能够接受到医疗服务，是提高我国社会群众身体健康水平、保障社会群众生命安全的重要措施[15]。

3.3 加强临床路径建设工作，提高医院医疗服务质量

医疗服务质量是医院赖以生存和发展的永恒主题，不论医疗体系以及医保支付方式改革如何变化，医院提高自身医疗服务质量都是最为主要的任务。临床路径建设与医保支付方式改革之间存在着紧密的联系，医保支付方式改革能够推进临床路径更好地建设，并提高路径内部管理水平，不仅能够提高医院医疗服务效率，还能够促进医疗服务质量得到全面地提升[16]。 临床路径建设又能够推动医保支付方式改革落实，是为医保支付方式改革推进提供缓冲的重要方式。临床路径作为医院现代医疗管理中的重要形式，借助临床路径建设能够使医院服务行为更加规范，减少人为主观事故的发生，是提高医疗服务质量的重要实现形式。临床路径建设能够提高患者对医院医疗服务的满意度、减少患者平均住院时间以及提高护理效果等，都能够为医院的经济效益、社会效益提高做出重要的贡献。 因此，医院需要结合自身的医疗技术水平、医院建设规模等，科学合理地选择技术病种，使临床路径建设更加规范，加强对疾病种类的管理力度，使临床路径工作的覆盖广度和深度能够得到提升[16]。

3.4 做好医保分析工作，提高医疗成本控制质量

医保支付方式的改革对医院医疗管理提出了更高的要求，尤其是在医保分析和医疗成本控制方面。 近些年来随着我国医疗整体水平的不断提高，医院所面临的竞争压力不断增加，成本控制工作已经逐渐成为医院的主要工作内容之一，通过科学的成本控制工作能够使医院将更多的资金花费在为患者提供高质量医疗服务方面，从而提高医院的核心竞争力，为此医院需要做好以下工作：①临床医生需要完整且准确地填写患者诊断信息，将患者的诊断、用药、手术操作等准确记录，为医保分析工作提供信息和数据支持；②医院病历管理人员需要充分了解患者诊疗信息，从而实现对不同患者信息，不同疾病种类的科学、准确、无遗漏编码，更好地利用现代信息化管理平台开展医疗保险分析工作；③医院需要提高现代信息化管理平台建设水平，防止出现数据传输错误、数据传输不及时等问题，所以需要通过专业信息技术人员开展信息化管理平台建设，完善信息化管理平台功能，在信息化管理平台中完成对患者总费用、医保费用等自动化计算，提高医疗成本费用控制效率，从而实现多维度、多层次的成本控制工作，是推进医保支付方式改革的有效方式。

3.5 加强医疗研发投入，提高医院核心竞争力

医院需要鼓励医疗技术创新，加强医疗技术研发资金和人员投入，在做好基础性医疗服务工作的同时，不断提高自身医疗技术水平。 例如在药品、仪器、医疗方案、手术操作等方面，都需要加强资金投入，为医疗技术创新提供坚实的基础，大力鼓励医疗技术创新，将医疗技术创新放在医院发展战略中的重要位置。 其次，医院需要提高医疗技术临床转化率，使医疗技术能够从实验室中“走出来”，真正为临床、为患者提供服务，转变医疗技术研究与实际操作不符合的形式，不断促进医疗技术研究成果在临床中的使用率。 再次，医院需要创新危重急救制度建设，危重急救制度以及为危重病症患者成功治愈率是衡量一所医院医疗服务能力的重要指标，为此医院需要做好危重急救体系建设，提高疑难危重患者成功治愈率[17]。

3.6 积极参与国家改革建设，为医保支付方式改革提供助力

医保支付方式改革离不开医院的实际操作经验，只有做到实事求是才能够提高医保支付方式改革的科学性。 因此，医院需要积极主动参与讨论国家对医保支付方式的改革，结合医院的实际情况以及医保支付方式改革推进情况，为国家相关部门提供实践经验，促进我国医保支付方式改革科学化提升。医院需要通过建立医保支付方式改革、领导班子的方式，将医院医疗管理与支付方式的信息、数据全面记录并分析，通过专业技术人员总结当前医院在医保支付方式改革推进方面存在的不足，并将意见及时地反馈到上级部门，从而能够快速、稳固推动医保支付方式改革内容完善，是实现医保支付方式改革与推动“全面健康”战略部署的重要方式[18]。

4 结语

综上所述，该文详细阐述了医保支付方式改革的基本内容，并对医院医疗管理方案优化提出了科学的意见，希望能够对我国医疗体系改革与医院发展提供一定的借鉴作用，全面促进我国医疗服务水平提高。