对口援建藏区营养管理与膳食平衡探析

陈珵，张华

中国人民解放军海军第905医院，上海 200052

2001年以来，该院按照上级统一要求，对口西藏那曲市申扎县人民医院开展了20年的三级医院援藏帮扶工作。在县城4700 m高海拔对口援藏扶贫工作中，笔者四上高原，实地了解藏区牧民生活及饮食习惯，探析藏区牧民与内地人群的饮食文化差异。与内地饮食相比，世居高原者的牧民生活特点就是食肉较多和大量饮用酥油茶，饮食结构基本以茶、酒、奶类、肉类、糌粑等为主，脂肪和钠盐摄取较多，蔬菜水果食入较少，加上饮酒，均增加了罹患各种高原疾病的危险因素[1]。藏区饮食蔬菜、水果、坚果、豆类、鱼类和“健康”饮食脂肪有所缺乏，而这些缺乏的多元化饮食选择可以降低患慢性疾病的风险，如心血管疾病、癌症，以及阿尔兹海默症，因此，正确选择多谷类、优质蛋白等健康饮食对于藏区牧民及青少年一代来说非常必要。该文围绕4700 m高海拔藏区牧民饮食结构特点，对加强藏区牧民膳食营养摄入、调整饮食多元化结构、开展营养健康教育与健康促进、改善营养不平衡，提高藏区牧民群众的健康水平提出建议。

1 对口援藏帮扶西藏那曲市申扎县基本情况

申扎县隶属西藏自治区那曲市，“申”音译为洁白、透明，“扎”音译为盐巴，“申扎”藏语意为洁白、透明，无瑕的盐巴。申扎县地处藏北高原腹地南部，南与日喀则市相连，北与双湖县相望，东与班戈县接壤，西与尼玛县为邻，距拉萨520 km，距那曲505 km，总面积约2.56万平方公里，总人口约2.2万，其中牧民约1.9万，是一个纯牧业县，牧民以饲养牦牛、绵羊和山羊为主，全县生产总值约6个亿。申扎县属高原亚寒带半干旱季风气候，平均海拔4700 m，空气稀薄，大气中含氧量只有平原的58%左右，人体吸收空气中的氧分压只有约平原的1/2。气候冬季寒冷，干冷漫长，夏季不热，四季不分明，寒冷月份可持续半年以上，年平均气温-1～2℃，极端最低气温达-42.9℃,昼夜温差大[2]。由于海拔高，空气稀薄，云雾和尘埃少，紫外线强度比平原强55%左右，年降水量380 mm，蒸发总量大于自然降水量，大气中的水分相当于平原的30%，天气干燥晴朗。年平均8级以上大风达到104 d，县城道路交通不够发达，气候条件比较恶劣[3]。

2 申扎县藏区牧民饮食特点

在申扎县，藏区牧民饮食结构基本以茶、酒、奶类、肉类、糌粑等为主，饮食差异与内地较大。奶类、肉类和糌粑构成了牧民的三大主食品，并以这类食物单独加工或混合加工，做成了各种各样的食品。面粉、大米等只是为了改变口味才偶尔吃一点。蔬菜和水果尚未进入牧民的日常食谱，即使现在，牧民一般也不吃蔬菜，在他们心目中，蔬菜和草是同类东西。

2.1 茶

申扎牧民的饮料主要是茶，其次是酒。茶是牧民生活不可缺少的必需品，每天喝的量很大，与其他民族单纯的饮料不同。申扎牧民喝茶主要有酥油茶和甜茶、清茶3种。打酥油茶的方法是，先用一个壶装入清水和茶叶熬好，再烧一壶白开水，然后在酥油茶桶内放一点盐和酥油，并倒入茶水，兑上一些白开水，使茶水的浓度适当。用力抽打一会儿，使酥油与茶水充分交融，即成淡褐色的酥油茶，倒入茶壶中，温在火炉上慢慢饮用，也可倒入暖水瓶中，保持温度。奶茶的做法是将烧好的茶水中兑入适量的鲜奶，有的人还喜欢在奶茶中加一点盐。清茶则是将茶叶和水一起煮成后加点盐然后饮用。藏区牧民饮茶口味偏好滇红、康砖茶，青睐竹制品包装砖茶。

2.2 酒

酒也是牧民喜欢的饮料，申扎县不产青稞酒，均从日喀则、那曲、拉萨等处运输购入。县城内超市大多出售白酒和啤酒等其他饮料。藏民爱去的茶馆中，均提供拉萨、百威等啤酒品牌。

2.3 奶类

夏天是产牛奶旺季，牧民们食用奶类食物比别的季节多。大多为牦牛奶，其次为绵羊奶和山羊奶，人们既喝鲜奶，也喝酸奶，吃奶渣，偶尔也喝酸奶提炼酥油后剩余的水，俗称“达拉”水，奶渣大多拌糌粑时食用。

2.4 肉类

秋冬季节牛羊膘肥肉多，是屠宰的大旺季，人们这时尤以肉食为主。肉的吃法有多种：把新鲜的牛羊肉卸成大块用清水煮熟，一般不煮烂，用自己随身携带的小刀割着吃，冷吃热吃都可以；牧民们在屠宰时节也灌血肠和肉肠煮熟食用，血肠是用新鲜的牛羊肝、心、油切碎，加上牛血或羊血灌进小肠而成；肉肠则是在肠肚内灌进切碎的肉或油。申扎的冬天天寒地冻，冬宰后的牛羊肉放在帐篷外自然冻冰，这个季节人们则多吃冻肉，冻肉一般是用温水泡软后煮“突巴”（面疙瘩汤）吃，个别的时候也有生吃的，风干肉是申扎很特殊的食物，需特别介绍。每年冬宰后，约12月上旬左右，各家各户都要做风干肉，以备来年之需。风干肉是在冬宰时，将带骨牛羊肉切成长条放在石头或牛粪堆砌的圆形储藏室内，存放时地上铺一层石头，石头上再层层堆放牛羊肉，顶上用牛皮或氆氇覆盖。申扎冬季往往零下几十度，气候寒冷干燥，牛羊肉经逐渐自然风干，几个月后即成风干肉，从储藏室取出即食，十分方便，且味道香醇，酥松易嚼。

2.5 糌粑

糌粑是牧民一年四季均食用的食物，磨糌粑前须将青稞炒熟，炒青稞时用砂子，以前用手工，现在大多用机器炒制。牧民们先把锅里的砂子放在火上烧烫，然后撒入青稞，端起锅迅速上下左右掀动，将青稞与砂子混匀，在滚烫的砂子里，青稞爆裂成青稞花。青稞炒熟后端锅轻轻簛动，砂子沉重，自然沉底，青稞则浮在面上。斜端着锅轻轻抖出青稞，砂子仍留入锅中。用这种原始的方法炒出的青稞又酥又香，磨出的粉即为糌粑[4]。糌粑有多种吃法，第1种是在热茶中加酥油，然后加入适当的糌粑并辅以少量奶渣，用手调和均匀后抓捏而食；第2种吃法是在糌粑中加入酥油茶，搅成稀糊喝；第3种吃法是在碗中半边放糌粑，半边倒酥油茶，边喝酥油茶，边用舌尖舔糌粑，并不断添酥油茶，直至吃饱喝足为止。

2.6 其他特色饮食

2.6.1 “突巴”“突巴”是申扎牧民常吃的一种食物。“突巴”有两种做法，第1种用磨得较粗的糌粑，加入奶渣和刚炒出来的青稞混合煮一会儿，然后加肉、面疙瘩、盐等混合煮成。第2种方法则是用一般磨细的糌粑，加上肉、奶渣、盐等混合煮成。

2.6.2 零食 申扎牧民也做一些类似零食的食物，这类食物在节日及办喜事时吃的较多，平时较少。主要有“拉拉”“褪”、人参果等，在每年藏北交易会上销售较好。“拉拉”是用发酵的奶汁在锅里煮成干奶皮状的食物，一般切长条食用，柔韧耐嚼；“褪”则是用奶渣、酥油、人参果粉、糖混合做成，方形类似蛋糕，酥软香甜可口；还有一种奶渣饼，利用磨具做成绿豆糕大小，也是牧民的常见零食。

3 加强藏区牧民膳食平衡几点建议

3.1 合理膳食 提升免疫防病能力

西藏地理位置特殊，地广人稀，人口居住分散、人群密集接触少、高寒地区氧气稀薄不利于病毒传播。面对恶劣的气候环境，合理膳食是提高人体免疫系统强大的根本，4700 m高原上，增强机体免疫力，对生存防病能力至关重要[5]。2020年5月，全民营养周的主题核心宣传教育口号就是“合理膳食 免疫基石”，目的是集中普及合理膳食对于增强免疫的基石作用和相关知识技能，结合重点宣传合理膳食、奶类、大豆和鸡蛋等优质蛋白。对藏区高原常见病、多发病的预防处置开展面对面的营养宣教，可以改善藏区群众医疗卫生知识匮乏的现状[6]。由于申扎县海拔高、氧气含量少，高原环境会让长期生活在这里的牧民身体出现不同程度的影响，缺氧对人体神经系统、呼吸系统、心血管系统、造血系统、内分泌代谢系统、消化系统都会带来不良反应，例如在高原地区由于低氧、低温以及高辐射等原因，身体内的自由基因环境原因而发生代谢紊乱，极易出现肠道黏膜损伤、肠道菌群紊乱现象[7]。藏区牧民发生谷丙转氨酶的增高、出现高原性高血压、痛风等多种高原疾病，在援藏半年多的时间内，笔者也和医疗队大多数队员一样，经历了缺氧失眠、高原维生素缺乏引发口角炎、口腔溃疡、干燥性鼻炎、肠道菌群紊乱、高原鼻出血等疾病[8]。世居高原者的牧民生活特点就是食肉较多和大量饮用酥油茶，使脂肪和钠盐摄取多，加之蔬菜水果食入少，大量饮酒，均增加了罹患各种高原疾病的危险因素。众所周知，没有哪一种食物或哪一种补品可以预防疾病并持续有效，但是长期规律的合理膳食，包括膳食中充足的营养素，可以帮助支持人类的免疫系统，而营养不均衡会损害、抑制免疫系统。平衡膳食或营养平衡模式是根据必须营养素参考摄入量、居民营养与健康状况、食物资源和饮食特点所设计的理想膳食模式。平衡膳食所推荐的食物种类和比例，能最大程度地满足不同年龄阶段的健康人群生理和营养健康需要。合理膳食覆盖了所有人，包括带病生存者、素食者或其他信仰、食物爱好的人。因此，膳食的“合理”性基于身体生理不同，需要确保其能量和可塑性需求，这可以理解为对膳食的个性化需要。

3.2 合理膳食 选择饮食多元化结构

申扎县至1996年，县内只有两家小饭店，十几家个体日用百货店，从业人员29人。1997年前，申扎县内无一家蔬菜店，干部职工及当地群众吃菜，只能从500 km以外的地区购入，种类极其单一，蔬菜种类以土豆、白菜、萝卜为主。近年来，随着西藏各县交通道路通畅，物流、信息化发展对藏区牧民的生活带来了翻天覆地的变化，申扎县饮食结构也有了很大的改变，申扎县人民群众也彻底告别了没有菜吃和吃冷冻食品的时代。目前，县城内的饭馆达到30多家，个体日用百货商店增加到50多家，全县有一家综合菜市场，里面经营户12家左右，主要销售豆制品、水果、熟食、牛羊肉、水产各类蔬菜等主副食品，经营商进货每日从拉萨运输，有时还出售一些季节性新鲜的水果。牧民饮食来源除传统的糌粑、酥油茶、青稞酒、牛羊肉外，大米、面粉、猪肉、海鲜、蔬菜等食品逐渐由县城机关单位职工家庭扩展到全县各农牧区，目前，饮食差异化在申扎县城内逐渐缩小，但牧民选择蔬菜、水果、豆类等食物还是非常单一。

对于藏区牧民来说，长年的饮食结构和饮食习惯已经形成根深蒂固的思想意识，由于信仰原因，藏民基本也不选择鱼类。近年来，快餐食品宣传也改变着牧民对传统食物的选择，据笔者观察，高热量、高脂肪、高糖饮料、代可可脂巧克力、充气糖果、饼干、膨化方便食品已成为90%以上牧民在县城商店为孩子选购的主要食物。长此以往，膳食营养的不合理对青少年一代带来的健康影响将是无形的。蛋白质营养不良、缺锌模型等是最具特征的营养免疫模型。对于慢性非传染性疾病来说，一些微量营养素和膳食成分，对发展和维持有效的免疫系统或减少慢性炎症方面具有非常特殊的作用。例如氨基酸精氨酸对巨噬细胞产生一氧化氮至关重要，微量营养素维生素A和锌调节细胞分类，对免疫系统内的成功增殖反应至关重要。据报道，在水果和蔬菜中发现的一系列生物活性化学物（如膳食多酚）对降低慢性炎症（如心血管疾病）引起的非传染性疾病风险的保护作用提供了证据。与内地饮食相比，藏区饮食蔬菜、水果、坚果、豆类、鱼类和“健康”饮食脂肪有所缺乏，而这些多元化饮食选择可以降低患慢性疾病的风险，如心血管疾病、消化性溃疡、癌症，以及阿尔兹海默症，因此，正确选择多谷类、优质蛋白等健康饮食对于藏区牧民及青少年一代来说非常必要。

3.3 合理膳食 加强藏区牧民营养健康教育

作为援藏工作者，利用对口帮扶援建县人民医院的平台，在藏区牧民中开展营养健康教育，是一项行之有效的措施。申扎县城总人口2万余人，分散居住在8个乡镇，县医院门诊量每日达100人左右，借助县卫健委、县电视台支持宣传，利用县人民医院微信公众号、局域网、电子滚动大屏幕、易拉宝、营养饮食宣传单等多种手段[9]，向来院就诊的藏区牧民宣传平衡膳食结构，避免维生素、糖类、蛋白质、脂类等营养物质不平衡产生的营养性疾病，提高牧民的膳食平衡思想意识[10]。向县第一小学、县完全中学学生推荐《中国居民膳食指南》书籍，建议青少年从小建立合理营养膳食，选择多元化饮食结构，结合藏区饮食特点，多吃蔬菜、水果和薯类，吃清淡少盐的膳食，避免糖类摄取过多，在青少年一代中打下健康饮食的基础。利用那曲市配发的多功能下乡巡诊车，到各个乡镇、乡村普及膳食平衡知识，积极宣传生活在申扎这片藏北高海拔区的营养饮食原则：高糖、低脂、适量蛋白，多食碳水化合物、蔬菜等富含维生素的食物及易消化食物[11]；少食脂肪，进食不宜过饱；尽可能吃热饭、喝热水；适量饮水，保持充足的水分，提倡禁烟禁酒，彻底加热牛奶，避免鲜奶中金黄色葡萄糖球菌引起的食品二次污染[12]。让牧民们了解酥油茶富含油脂、盐，这种高脂肪、高钠、低纤维素饮食，易引起机体血脂异常、高血压、高尿酸、高同型半胱氨酸、叶酸及维生素B12缺乏，上述因素均可导致脑血管壁损害，引起动脉粥样性硬化，导致脑出血发生[13]。长期食肉较多和大量饮用酥油茶，会使脂肪和钠盐摄取多，蔬菜水果食入少，大量饮酒，会增加罹患各种高原疾病的危险因素。利用检验、B超、放射等手段采集非传染性疾病、营养不良性贫血、消化性溃疡、肝肿大等营养缺乏类疾病[14]，就地加强营养指导与支持，鼓励牧民多选择优质蛋白和蔬菜、水果类食物，达到开展营养健康宣教的目的。同时，结合藏区实际，在县医院带教一批藏族医务骨干，藏区医务人员与地方群众语言便于沟通交流，他们适应驻地环境，在营养指导、疾病预防等方面能发挥更好的宣教作用[15]。