等级评审助推现代医院管理制度建设

黄艳梅 梁霞

等级评审是促进医院管理标准化、专业化、科学化的重要手段[1]，现代医院管理制度是促进医院作为基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度[2]，两项工作都是深化医药卫生体制改革、提高医院管理的重要举措。如何将两项工作有机地融合、相互促进一直是医院管理人员思考和践行的重要课题。医院自2017 年7月始，按照《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016 版）》筹备医院等级评审，且医院又于2019 年成为广东省现代医院管理制度建设的试点单位之一。因此，我们借助这一契机，将医院等级评审与现代医院管理制度建设融合起来，首先在制度建设方面着手，按照三级医院等级评审的要求来梳理医院相关的管理流程，制定切实可行的制度文件，为现代医院管理制度的建设做好铺垫。本文就作者对两项目工作的认识及医院实行的相关工作介绍如下。

1 妇幼保健机构等级评审

等级评审是对医院工作的全面检阅，是提高服务水平和管理质量、保证患者安全的有效手段。我国医疗机构评审是在分级分等的大框架下进行的，是落实分级诊疗的重要一步。1995 年8 月，原卫生部为了推动各级妇幼保健院（所）的规范化建设，发布了《妇幼保健机构评审标准》（卫妇发[1995]6 号），该标准将妇幼保健院按功能和任务的不同划分为一、二、三级，并分别制定了各级的评审标准。2016 年8 月，原国家卫生计生委出台了《三级妇幼保健院评审标准级实施细则（2016 版）》[3]，这是在总结我国第一周期妇幼保健机构评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴先进国家及地区等级评审评价经验制定的妇幼保健机构的评审标准。新周期的妇幼保健机构评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审工作方针[4]。通过评审实现发展方式由规模扩张型转向质量效益型，管理方式由粗放的行政化管理转向精细的信息化管理，投资方向由投资机构发展建设转向扩大分配的“三个转变”和通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效、提高质量、提高待遇的“三个提高”。体现“以服务对象为中心”强化安全管理，强化质量持续改进。运用质量管理工具，科学、规范地实施全面质量管理。

2 现代医院管理制度

2016 年8 月，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记将建立现代医院管理制度作为基本医疗卫生制度的5项重点任务之一，李克强总理把它作为公立医院改革的目标模式。现代医院管理制度是符合中国现阶段医药卫生体制改革的重要举措，代表着我国公立医院改革的核心理念，是重新界定公立医院管理内涵、重塑公立医院运营管理与制度安排、重建内部管理机制等全面改革的行动集[5]。方鹏骞等[6]将具有中国特色的现代医院管理制度定义为：在当前政治、经济和社会转型的新时期，明晰政府与医院的权责边界，合理、合法规范医院法人治理、医院的内部运行机制等，以期构建分级诊疗服务体系、形成合理的就医格局，最终形成符合国家发展需要的系统化制度设计和体系建设。

中国作为世界上最大的发展中国家，有着世界上最大的妇女儿童群体，妇幼健康面临的挑战是妇幼健康保障的发展不平衡、服务不充分，还不能满足广大妇女儿童日益增长的健康需求[7]。我们只有通过加强制度建设，遵循全面质量管理理念，倡导关注医疗服务本身及公众的就诊体验，强调在保健院质量管理中“效益”理念的回归，从而提升自身的保健、服务水平，以满足广大妇女儿童的健康需求，为全中国的“大健康”事业贡献一份力量。

3 等级评审促进现代医院管理制度的建设，完善制度体现评审的PDCA 精神

等级评审工作是一个质量持续改进的过程，不仅仅是在备检阶段，在医院获得等级资质后，它仍将是一个常态化的工作。将等级评审工作日常化，日常工作按照等级评审的要求执行，持续改进，才能确保医院实现真正意义上的管理和医疗质量提升。新的评审要求，不再是强调医院的规模、收入，而是将重点放在医院的内涵建设，强调以问题为导向，强调安全质量，强调以患者为中心，坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则。学习引进根因分析（RCA）系统查找问题与人、机、料、法、环、管全面关注的改进方法，通过评审评价促进医院的全面质量管理的提升[8]。《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016 版）》的评审标准为6 章68 节566 款，设置了320 条标准与监测指标。其中C 条款的设置主要是要求保健院按照决策层、控制层、执行层的管理架构建立完备的工作制度，全院员工知晓并执行。以制度为纲、以培训为底、以督查为盾，实现PDCA 持续质量改进[9]。

现代医院管理制度要求公立医院建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的管理制度[10]。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制，已开展的医院等级评审工作为贯彻落实现代医院管理制度打下坚实的基础[8]。等级医院评审以患者为中心，以安全质量为主线，其标准在科学、客观、准确评价医院管理水平，加强内涵建设，提升医院运行效率等方面发挥了重要的促进作用。同时，等级医院评审不是医院发展的终点，而是一个全新的起点，目的是促进医院健康、协调、可持续发展[11]。

管理提升，制度先行，决策层高瞻远瞩根据医院的发展轨迹制定发展战略，控制层和执行层根据整体战略制定符合工作实际的制度及操作流程。员工参与制度的建立，一方面可以让员工参与医院管理，另一方面有利于制度的自觉执行[12]。在执行的过程中，执行层和控制层发现制度中要完善及修改的部分及时向决策层提出建设性意见、建议，决策层根据本院实际情况做出是否修订、增补制度的决定。这样自上而下、自下而上，始于全院发展战略，落地于临床与保健业务，通过反复的实践和完善，不断持续改进的PDCA 精神形成符合医院实际又可执行的有灵魂的制度。

4 深圳市宝安区妇幼保健院的几点做法

4.1 建章立制

院办起草，院领导召开专题会议反复讨论，制定《深圳市宝安区妇幼保健院章程》（简称《章程》）。《章程》明确发展目标及定位，坚持以人民健康为中心，坚持医院公益性，以保健为中心，保健和临床相结合的方针，加强医院党的领导，完善医院管理制度，建立健全医院的治理体系，逐步建立健全现代医院管理制度，实现医院治理体系和管理能力现代化。

4.2 确定权责

根据现代医院管理制度及《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016 版）》中的具体要求，建立全院制度目录及台账，责任到科室，限时完成。

4.3 修订文件

全院统一文件的编写规范，按照SOP 的统一标准做好制度、流程的增补、修订工作。以规定的程序制定具有约束力的文件，实现医院各项文件的标准化管理，确保科学性、系统性、实用性的制度管理体系，进一步规范各类文件的编写制订、修订、发布，废止、使用管理，确保制度的严肃性和时效性。增补、修订各类规范性文件近3 000 份，分别为院级受控的制度与职责类、科级受控的业务管理类和科室内部制度的两个层级类型，其中形成院级制度与职责汇编文件635 份。

4.4 审核确认

组建以各职能科室骨干为主的院内SOP 文件审核小组。小组成员集中办公将各科室按照台账及目录上交的制度进行审核，包括形式审查及内涵审查，与制订科室共同讨论，制订出符合医院实际的制度。

4.5 集体讨论

院办制定《规范性文件管理制度》。临床科室根据行业规范及实际工作制订制度、职责、诊疗规范等，归口职能部门审核，分管领导按照分管范围再次审核，相关委员会集体讨论修订，院长办公会议审议通过后由院办统一编号发布在院内系统供大家学习、执行。

4.6 持续改正

职能科室在日常履职中检查制度的执行情况，及时按照上级文件及本院工作实际修订制度中不适宜的部分，按照《三级甲等妇幼保健院评审标准及实施细则（2016 版）》，每年的更新比例不低于5%。

5 总结

创三甲以来，医院上下进行了两轮规范性文件的梳理，制定了符合宝安妇幼现阶段发展的制度文件，但制度建设不是一蹴而就的，需要循环往复、不断优化。只有在实践中经得起考验的制度才能根植于本院，真正实现“写我所做，做我所写”。通过制度的修订、执行、再修订、再执行的PDCA 精神，形成以“安全为核心、制度为准绳”的工作文化，为全院持续质量改进奠定坚实的制度基础，为顺利通过等级评审夯实基础。