药学服务对肾病综合征患儿合理用药的干预效果研究

段彦彦，马姝丽，裴保方，陈海燕

(郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院，河南郑州 450000)

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是儿童常见的肾小球疾病，其中原发性肾病综合征约占儿童时期肾病综合征的90%。有研究报道原发性肾病综合征约占同期儿科住院泌尿系疾病患儿的20%[1]。口服糖皮质激素一直是公认的一线治疗药物，但长期使用糖皮质激素会导致肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松等一系列不良反应的发生[2]。另外，肾病综合征有病程长、反复发作的特点，若患儿家长对疾病缺乏正确的认识以及控制疾病的信心和方法，治疗依从性差，可能会达不到疾病治疗效果。因此，肾病综合征患儿的用药方案除了临床医生需要严格规范治疗方案外，还需要患儿家长密切配合，提高用药依从性。本研究旨在通过我院临床药师对肾病综合征患儿开展药学服务，评估临床药学服务对肾病综合征患儿合理用药及治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2018年7月开始进行肾病综合征患儿的药学服务。通过医院信息系统(HIS)分别抽取我院2018年 1-6 月(非干预组)和2018年7-12月(干预组)诊断有肾病综合征的住院患儿病历210份和253份，筛选出首次入院确诊为肾病综合征的患儿，非干预组和干预组分别为81例和83例。

入选标准符合《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》中关于肾病综合征的诊断标准：(1)大量蛋白尿：24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0，1周内3次晨尿蛋白定性+++～++++；(2)低蛋白血症：血清白蛋白<25 g/L；(3)高脂血症：血清胆固醇>5.7 mmol/L；(4)不同程度的水肿。以上4项中以(1)和(2)为诊断的必要条件[2]。根据患儿病情，需要长期口服糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

排除标准：(1)合并严重呼吸系统、泌尿系统、神经系统、血液系统等严重疾病；(2)合并糖尿病、高血压等基础疾病；(3)服用非甾体抗炎药等影响结局判断的药物；(4)不愿接受药学服务和失访。

1.2 研究方法

1.2.1 基本情况及用药调查 将非干预组和干预组的住院号输入我院临床药学工作系统，导出两组患儿的相关信息，包括住院号、性别、年龄、体质量、临床诊断、使用药品品种、剂型、规格、给药剂量、给药频次、疗程等。设计肾病综合征合理用药调查表，包括基本信息、主要用药情况(药品名称、用法用量、起止时间)、用药点评(适应证不适宜、用法用量不适宜、遴选药品不适宜、联合用药不适宜、给药疗程不适宜等)。

1.2.2 临床药师干预方法 (1)根据我院所用的药品说明书，结合《儿科学》(第八版)、《新编药物学》(17版)及相关指南共识，确定激素用药原则；(2)临床药师与临床医师沟通，达成治疗方案的共识；(3)临床药师通过医嘱审核、查房、用药教育，进一步规范合理应用；(4)临床药师为患儿发放用药教育材料并进行用药教育及电话随访；(5)临床药师利用医院OA系统定期公布点评结果，要求医师及时反馈。

1.2.3 制定患儿依从性评价标准 采用中文修订版8条目Morisky用药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[3-5]，共由8个问题组成：(1)您是否有时忘记给孩子服药？(2)在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记给孩子服药？(3)治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行给孩子减少药量或停止服药？(4)当您带孩子外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记给孩子携带药物？(5)昨天孩子服药了吗?(6)当您觉得孩子的病情已经得到控制时，您是否让孩子停止过服药？(7)您是否觉得要孩子坚持治疗计划有困难？(8)您觉得要记住按时按量服药很难吗？1～7题的备选答案为“是”、“否”，答“是”计0分，答“否”计1分，其中第5题反向计分；第8题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别计1.0、0.75、0.5、0.25和0分。满分为8分，得分<6分为依从性差，6～<8分为依从性中等，8分为依从性好。复诊依从性判断标准：严格遵医嘱复诊，1个月内复诊中断超过1次判定为复诊不依从。

1.3 干预指标

对患儿用药指导的干预研究分别从患儿用药依从性、药物不良反应发生率、患儿的治疗效果以及家属对疾病的认识等方面进行了调查[6-8]。

1.4 统计学方法

利用Excel软件收集整理数据，利用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

非干预组和干预组的患儿分别为81例和83例。非干预组男69例，女12例，年龄9个月～12岁，平均(4.43±2.50)岁，体质量9.00～50.80(20.29±7.31)kg。干预组男56例，女27例，年龄1岁2月～16岁，平均(5.09±3.00)岁,体质量12.00～59.40(25.51±10.13)kg。患儿在性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 用药依从性

干预组和非干预组用药依从性评分为(6.74±1.13)分和(3.25±1.56)分，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组在患儿自行停药、自行增减药量、服药时间以及漏服现象等依从性评价标准上均优于非干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿用药依从性比较 例(%)

2.3 不良反应

长期使用糖皮质激素会出现较多不良反应，本次调查主要对出现较多的以及有相关诊疗指南、符合相关诊断标准的不良反应进行了对比分析，包括胃肠道不适、感染、糖尿病、骨质疏松以及视力受损[7]。两组患儿胃肠道不适、感染等不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预组视物模糊、骨质疏松、糖尿病等不良反应发生率低于非干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿不良反应发生率比较 例(%)

2.4 两组患儿临床疗效比较

从尿蛋白减少或缓解、肾功能未恶化、未再发水肿3个月以上和低蛋白血症好转4个方面评估[9]，干预组较未干预组百分率稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿临床疗效比较 例(%)

2.5 患儿家属对疾病治疗的认知

从掌握正确的用药方法、对不良反应的了解及处理、不会自行停药或增减药量、辅助用药的重要性和按时复诊的意义5个方面进行评估，干预组较未干预组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患儿家属在对疾病治疗认知方面的比较 例(%)

3 讨论

肾病综合征是一种慢性疾病，多反复发作，需要进行长期的激素治疗。激素治疗儿童肾病综合征复发率较高，但预后良好，不少肾病综合征儿童长大后不再复发或少有复发，故严格遵循治疗方案，维持缓解，对于减少复发，平稳度过儿童期尤为重要。通过调查可以看出，临床药师全程化的药学跟踪干预有助于提高患儿用药依从性，降低疾病的复发率[10]。

本研究用药依从性的调查主要采用问卷调查方式，从调查可知，非干预组用药依从性低的原因主要为：(1)患儿在服药后出现症状改变，自行增减药物剂量；(2)患儿经过治疗后症状好转，但未复诊即自行停药；(3)患儿家长忘记给患儿服药，而导致患儿未能准确按时服药或漏服。肾病综合征的治疗疗程较长，后期治疗大多在家中自行服药。正确完整的用药教育，可以有效减少患儿家长盲目减药、停药引起的疾病复发。本研究结果显示，非干预组与干预组在对疾病相关知识认知情况方面也有显著差异。因此，临床药师可以在患儿的药物治疗中发挥主导作用。

糖皮质激素是肾病综合征需要长期使用的治疗药物，但患儿家长往往会担心长期使用后产生的药物不良反应。本研究提示，干预组与非干预组在胃肠道不适、感染等不良反应发生率上无明显差异，但干预组视物模糊、骨质疏松、糖尿病等不良反应发生率显著低于非干预组。因此，临床药师通过长期的跟踪干预，有利于预防患儿严重不良反应的发生，同时减少患儿家长对糖皮质激素不良反应的担忧，从而提高患儿的用药依从性[11]。

通过临床药师系统全面的药学干预及药学服务，家长对规范用药的重要性有了深刻的认识，患儿用药依从性明显提高，降低了疾病复发率及不良反应发生率，对于促使患儿达到预期临床疗效具有重要意义。但由于受传统医学意识的影响，公众对临床药师工作缺乏了解，不会主动咨询临床药师相关用药情况。本研究设计建立微信群以随时能够对患儿用药做出指导，但经过实施微信群的宣教效果不甚良好，下一步拟协同我院信息科在公众号开发用药咨询板块，以便随时为患儿进行用药指导[12]。