新生儿ABO溶血性黄疸应用丙种球蛋白的适宜胆红素水平研究

丁小燕，田鹏，白静

(四川省南充市中心医院，四川南充 637000)

新生儿高胆红素血症是新生儿常见的疾病，以未结合胆红素增高为主，主要病因为新生儿ABO溶血性疾病，即新生儿ABO溶血性黄疸。新生儿ABO溶血性黄疸目前主要的治疗方法为光疗、静脉输注丙种球蛋白及换血治疗。新生儿的胆红素水平是不断变化的，对于胎龄≥35周的新生儿，我国多采用美国儿科学会推荐的光疗参考曲线(图1)或新生儿小时胆红素列线图(Bhutani曲线，图2)的第95百分位数(P95)，作为诊断或干预标准。对于新生儿ABO溶血性黄疸患儿，光疗干预指征可以放宽，以免发生胆红素脑病。对于确诊的新生儿溶血病患儿，静脉输注丙种球蛋白0.5～1.0 g/kg可获得一定疗效，但如何根据胆红素水平判断是否予以输注丙种球蛋白，我国目前针对性研究较少。本研究通过Bhutani曲线，探讨应用丙种球蛋白的的适宜胆红素水平，为新生儿ABO溶血性黄疸的治疗用药提供参考。

图1 黄疸光疗干预曲线

图2 Bhutani曲线

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，选取我院新生儿科2016年 6月至2018年2月收治的新生儿ABO溶血性黄疸患儿160例。纳入标准：(1)符合ABO溶血病诊断标准，即抗体释放试验为阳性；(2)母亲为O型血，患儿为A型血或B型血并有病理性黄疸的临床表现；(3)日龄<7 d，胎龄35～41周，体质量>2 500 g；(4)入院时无胆红素脑病表现，未达到换血标准；(5)排除其他病因引起的高胆红素血症。根据是否应用丙种球蛋白分为试验组和对照组各80例，两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

参考美国儿科学会推荐的光疗参考曲线，当患儿胆红素值达到光疗指标时，予以双面蓝光治疗(婴儿蓝光治疗仪，波长范围450～480 nm，LED辐射最大输出<5 mV)；当患儿光疗失败或达到换血标准，则予以换血治疗。其中，试验组患儿使用了丙种球蛋白治疗，剂量为1 g/kg，共1次；对照组患儿由于各种原因未使用丙种球蛋白治疗。每天观察患儿黄疸情况：应用JH20-1B经皮黄疸仪检测同一部位(前额部)3次，每2 d常规监测患儿血间接胆红素值一次，根据胆红素值随时调整治疗方案。按Bhutani曲线的低危区、低中危区、高中危区、高危区，比较住院时间、光疗时间、治疗后每小时胆红素下降值，分析应用丙种球蛋白的适宜胆红素水平范围。治疗后每小时胆红素下降值=[入院时总胆红素值(μmol/L)-出院时总胆红素值(μmol/L)]/住院时间(h)。

1.3 统计学方法

2 结果

所有患儿均未出现胆红素脑病症状，均未达到换血治疗指征，输注丙种球蛋白后无明显不良反应。在低危区、低中危区、高中危区、高危区，两组患儿入院时胆红素值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。在高危区及高中危区，试验组患儿的住院时间、光疗时间均短于对照组，治疗后每小时胆红素下降值大于对照组(P均<0.05)；在低中危区及低危区，试验组患儿的住院时间、光疗时间及治疗后每小时胆红素下降值与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组患儿在Bhutani曲线不同区域的观察指标比较

3 讨论

新生儿溶血病(hemolytic disease of the newborn，HDN)是指由于母婴血型不合引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血性疾病，临床以胎儿水肿和(或)黄疸、贫血为主要表现，严重者可致死或遗留严重后遗症[1]。新生儿ABO血型不合是新生儿溶血病的主要原因，首选治疗方法为光疗，严重者需换血治疗。20世纪90年代以来，国内外应用静脉丙种球蛋白(IVIG)治疗HDN均取得了一定效果，能减少胆红素脑病、换血情况、贫血的发生[2]。常规IVIG治疗剂量为0.5～1.0 g/kg，于2～4 h持续静脉输注，必要时可12 h后重复使用1剂[3]。

在新生儿ABO溶血症中，患儿的致敏红细胞外覆盖有IgG抗体，其效应细胞为杀伤细胞，杀伤细胞Fc-IgG受体与致敏红细胞IgG抗体结合，最终导致致敏红细胞的死亡及溶血[4]。所以控制抗体与受体结合可以减少溶血的发生。免疫球蛋白内富含丰富的IgG型抗体，具有独特的免疫调节作用，大剂量丙种球蛋白可与单核巨噬细胞中的Fc受体结合，从而阻断溶血过程，减少红细胞破坏和胆红素释放。

既往在HDN中，IVIG应早期大剂量应用，以减少胆红素脑病发生及降低换血率。但是近年来，有研究报道在治疗同族免疫性血小板减少症及新生儿ABO溶血病使用IVIG后有发生新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的情况[5-6]。胡玉莲等[7]发现，IVIG是引起ABO溶血病患儿发生NEC的独立危险因素，特别是对于小于胎龄儿及5 min Apgar评分较低的新生儿[8]。靳玉洁等[9]报道，在非O型血的患儿中静脉使用丙种球蛋白后由于丙种球蛋白中的IgG类抗A或抗B抗体进入患儿体内，导致新生儿溶血发生，可能是因为这些抗体导致患儿红细胞膜致敏而引起了溶血反应。也有研究报道证实，使用大剂量IVIG对免疫系统有抑制作用，可抑制体外成人或新生儿B细胞Ig的产生，且对新生儿脐血B淋巴细胞Ig释放有抑制作用[10]。赵晓东等[11]证实，大剂量使用丙种球蛋白在短期内对新生儿的T、B淋巴细胞功能均有抑制作用。因此，并非所有新生儿ABO溶血性黄疸患儿均需要IVIG治疗，部分患儿仅光疗，只要将患儿胆红素水平控制在安全范围内，防止胆红素脑病及重度高胆红素血症发生即可[12]。

国内对新生儿ABO溶血性黄疸参考胆红素值使用丙种球蛋白的研究较少。本研究通过设定胆红素值在Bhutani曲线中所在的区域来探讨使用丙种球蛋白的适宜胆红素参考值，结果显示，在高危区及高中危区，试验组患儿的住院时间、光疗时间均短于对照组，治疗后每小时胆红素下降值大于对照组(P均<0.05)；在低中危区及低危区，试验组患儿的住院时间、光疗时间及治疗后每小时胆红素下降值与对照组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。因此，患儿胆红素值处于Bhutani曲线高中危区及以上时予以丙种球蛋白治疗较合适，用药安全、合理。