毒蕈中毒导致的肝肾损伤

张紫玲 李 灿

延边大学,吉林 延吉 133000

患者张XX，男，57岁，以“进食毒蘑菇后出现恶心、呕吐、腹痛伴腹泻1天”为主诉于2020年10月05日入院。该病例特点如下：1.中年男性，有糖尿病病史4年，高血压病史3年，血压最高达160/120mmHg，未系统诊治。否认心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。2.该患者入院前一天进食野生蘑菇后出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)、腹痛伴腹泻(黄色水样便)等症状，与其同食的家人也有相同症状，到XX医院给予对症支持治疗(具体不详)，症状未见改善，故到我院急诊科就诊，急诊科考虑毒蕈碱中毒，给予抑酸等对症治疗。因化验示有肝肾等脏器功能损伤，为进一步诊治收入我科。3.查体：体温36.5℃，呼吸13次/分，脉搏112次/分，血压123/87mmHg。意识清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心率112次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢未见水肿。4.辅助检查：血气分析示吸氧浓度41%时，PH7.21，氧分压165mmHg，二氧化碳分压19mmHg，碳酸氢根7.6mmol/L，钾5.9mmol/L，钠124mmol/L，Glu27.8mmol/L，Lac5.5mmol/L，Hct61%。血常规：WBC17.4*109/L，RBC6.37*1012/L，HGB191g/L，PLT161*109/L，NEUT%85.0%。糖化血红蛋白8.9%。凝血酶原时间(PT)21.30Sec、凝血酶原时间活动度(PT%)42.0%、部分凝血酶原时间(APTT)115.7Sec。便常规：外观淡粉色粘液便、便白细胞8-10/HP、脓细胞：++/HP、便潜血阳性。血钾5.8mmol/L，血钠127mmol/L，血氯91mmol/L。血生化：谷草转氨酶1527U/L，谷丙转氨酶985U/L、胆碱酯酶8399U/L、总蛋白65g/L、白蛋白40g/L、总胆红素32.4ummol/L、直接胆红素30.0umol/L。，尿素氮11.8mmol/L，肌酐288ummol/L，Glu29.3mmol/L。综上，初步诊断为毒蕈碱中毒 肾衰综合征 高血压3级 很高危 糖尿病 酸碱平衡紊乱 电解质紊乱。目前肝肾系统损伤，随时可发展为多器官功能障碍综合征，转氨酶明显升高，病情可发展至肝肾衰竭，甚至出现肝肾昏迷可能。毒蕈碱中毒还可能出现神经和精神症状，甚至昏迷及呼吸抑制等危及生命可能。目前患者病情危重，且有口服毒蕈史，故急性毒蕈中毒诊断明确，根据临床表现及各项化验指标，考虑胃肠型可能性大，目前患者转氨酶高但胆红素略升高，不排除肝损伤型毒蕈中毒，患者未出现神志改变及溶血表现，暂不考虑神经型及溶血型，密切观察神志及有无出血倾向。因患者口服毒蕈后1天后就诊于我院，考虑毒蕈已基本吸收，洗胃及导泄意义不大，需给予血液灌流，清除已吸收毒物并给予解毒药，保护脏器功能。该患便常规可见脓细胞，定期复查后，给予抗感染治疗。治疗上给予保持呼吸道通畅、补液排毒、解毒、血液灌流、CRRT、降钾、保护脏器功能、纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱、预防感染、对症、支持治疗。因患者先后出现肝损伤及肾损伤，给予多次DPMAS及CRRT。因患者出凝血时间严重异常给予多次输血治疗。患者因血培养可见G-杆菌，于10月22日补充诊断菌血症，目前给予舒普森+莫西沙星。目前患者病情较前好转，转入共复查血气分析28次，生化等20次。出院前复查化验，血常规：WBC16.56*109/L、RBC2.67*1012/L、HB79g/L、PLT352*109/L。肝功：AST21U/L、ALT14U/L、谷氨酰转肽酶：177U/L。TB18.4ummol/L肾功：BUN16.2mmol/L、CREA324umlo/L.CysC3.30mg/L.化验提示贫血较前加重，肝功、肾功较前好转，患者病情较前好转，给予出院。

讨论：毒蕈中毒所引起的急性肝肾损伤多由进食含有毒蕈的食物引起，由于食用菌和毒蘑菇外观不易鉴别，通常野生毒蘑菇典型的特点：菌盖呈扁平，菌柄近端有白色菌环，根部有球形菌托，通俗判别为头上带帽，腰间系群，脚上穿鞋。因此为了减轻和防治毒蘑菇中毒，首先应该对患者及普通群众进行宣教，普及科学知识，尽量不食用野生蘑菇。毒蘑菇中毒可分为以下类型：急性肝损型、急性肾衰竭型、溶血型、横纹肌溶解型、胃肠炎型、神经精神型、光过敏皮炎型、其他特殊类型。治疗急性肾损伤的主要方式:1.在疾病早期，清除及减少毒物的吸收是最基本的措施：包括洗胃、灌肠、导泻等，该患者出现症状1天后才到医院就诊，毒物已经基本吸收此办法对该患者治疗作用不大。2.给予患者软食或者易消化吸收的食物，积极给予营养支持、增强机体免疫力及体力。3.患者转氨酶及胆红素等升高考虑急性毒蕈中毒导致的急性肝损伤，需血液净化治疗，对于水溶性毒物可以选择血液透析，主要针对肝肾功能衰竭者，该患毒蕈中毒导致肝肾衰竭给予连续性血液净化治疗(CRRT)。对于脂溶性毒物可行血液灌流。4.有效的解毒药物可有减轻肝肾功能的损伤，但是目前来说还没有针对毒蕈中毒的特效解药，只是一些药物可以与毒物或者毒物的相应受体结合从而降低毒性作用的发挥，也有一些药物可以对中毒起到对症、支持治疗作用。对于毒蕈中毒患者应早期应用解毒药物如青霉素G、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨(NAC)、灵之煎剂、巯基化合物等解毒药物。5.补充血容量，改善肾灌注，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，保护脏器功能，同时避免使用肝肾损害的药物。毒蕈中毒所引起的急性肾损伤(AKI)是临床严重的急症，其导致肾损伤的病理生理机制目前尚不明确，但多数患者经及时治疗后预后良好，肾功能可以完全恢复，少数患者可发展为慢性肾脏病(CKD)。