危重症患者呼吸机相关性肺炎的护理综述

张月，卜炜琴，张莹莹

（湖州师范学院，浙江 湖州 313000）

在医院感染中，呼吸机相关性肺炎（VAP）不仅在美国重症监护室（ICU）中属于第二常见的感染，也是欧洲国家ICU中最常见的感染类型，尽管目前临床医疗诊断和治疗技术在不断发展，但VAP的发病率和死亡率仍较高[1]。VAP的发生与年龄、机械通气时间、住院时间、是否进行气管切开、体位、慢性呼吸系统疾病等因素相关[2-3]。VAP会增加危重症患者病残率和病死率的风险，延长患者住院时间，进而增加额外的医疗支出，由此导致巨大的经济负担，这与随之增加的护理成本有关[4]。有文献[5]报道，我国MICU、SICU的VAP发生率较高，严重影响患者的身心健康，引起人们对VAP的广泛关注。本文简要综述发生呼吸机相关性肺炎的原因及降低VAP有效的护理措施，旨在减少ICU呼吸机相关性肺炎的发生。

1 呼吸机相关性肺炎的诊断

虽然呼吸机相关性肺炎在医院感染性疾病中仍较常见，但目前临床尚未出现真正适用的诊断VAP的金标准。临床上早期的监测和准确诊断仍是治疗VAP的关键，但诊断方法的不确定性会影响危重患者的最佳治疗时机，因此，需开发可靠的监测和诊断工具。VAP诊断标准包括发热＞38.5°C，白细胞增多＞109/L或白细胞减少＜4×108/L，化脓性气管支气管分泌物和胸部X线片上新的或持续性浸润等，并通过阳性确认呼吸样本的定量培养情况：支气管肺泡灌洗液（显著阈≥104CFU/mL）或插入伸缩导管（显著阈≥103CFU/mL）或定量的气管内吸出远侧肺分泌样品（显著阈≥106CFU/mL）[6]。

2 护理措施

2.1 吸痰护理

2.1.1 适时吸痰 临床常用吸痰的指征为呼吸机管道内压力升高，患者呼吸时与呼吸机存在抵抗，肺部听诊有痰鸣音，痰液堵塞气道，SpO2下降，或患者主诉出现憋气感，呼吸道分泌物增多，并要求吸痰，且最常见的通气波形是呼吸波形的锯齿状改变。

2.1.2 吸痰技巧 吸痰前协助患者做翻身动作，位置的变动有利于痰液的松动，做好机械通气患者每1～2小时翻身1次的护理工作，谭哲君等[7]发现将震动排痰机运用于ICU危重症VAP患者，其能帮助患者排除呼吸道的分泌物，改善呼吸功能，显著缩短患者的治疗时间及改善预后，临床效果显著。

2.1.3 吸痰注意事项 坚持无菌操作原则，临床上普遍认为，将吸痰管插入至有阻力后再上提0.5～1.0 cm打开负压吸引为合适深度。当到达一定深度时，给予吸痰管负压，自深部向上提拉，并左右旋转吸痰管，操作时注意动作轻柔，遇到分泌物禁忌上下抽吸。痰多者可分多次抽吸，但应＜3次，一般成人每次吸痰的时间应≥15 s。吸痰前后分别给予1～2 min纯氧吸入。

2.2 体位护理 平卧位是机械通气患者发生VAP的独立高危因素之一。对于留置胃管或胃残余量较多的患者，在仰卧位时易引起含菌胃内容物被误吸至上呼吸道，使胃腔致病菌迁移并定植。曹玲等[8]研究表明，交替性床头抬高可达到预防VAP发生的作用，不会增加患者VAP发生率，同时，还能降低危重患者压力性损伤发生率，因此，对接受机械通气治疗无坐卧位禁忌证的患者，可采取床头抬高30°～45°和20°～30°交替进行。

2.3 气管导管的护理 ICU危重症患者由于置管会产生舒适度的改变，操作前护士应向患者或家属讲明气管插管或气管切开的目的、必要性，以及引起不适和不能说话的原因，以减轻患者的焦虑情绪。对于气管导管留置时间长者，如患者神志清楚且烦躁不安，应按照医嘱充分镇静，对有拔管倾向的患者，应立即采取恰当的约束措施，以避免拔管/脱管意外的发生。VAP中气管导管（ET）生物膜的形成可发挥维持气管细菌定植的作用，而抗生素无法进入生物膜。有研究表明[9]，镀银气管插管可通过防止细菌定植和生物膜的形成降低VAP的发生。

2.3.1 气管插管的护理 建议临床需插管时使用经口插管途径。护士需每班听诊患者两侧肺呼吸音是否对称，观察置管的深度，并记录，气管插管用胶布或布带固定好。当患者生命体征稳定，意识清楚，自主呼吸有力及无心肺等重要器官并发症，带管吸氧1 h 后SaO2维持在98%～100%，血气分析结果正常是良好的撤机拔管指征。

2.3.2 气管切开的护理 每天更换气管切开部位的敷料并用碘伏消毒，若出现污染情况，及时更换。用于固定气管套管的绷带应保持松紧适度，以通过一指为宜。护士应严格掌握拔管指征，如患者呼吸困难症状消失或有效缓解，痰液量明显减少，可试堵管24～48 h，若患者的生命体征稳定，能正常咳痰，SpO2≥95%时，可遵医嘱拔除气管导管。

2.4 口腔护理 实行机械通气的患者本身病情较严重，且抵抗力较弱，如口腔的卫生情况不好，口咽部易出现细菌定植，如未将口咽部定植的细菌清理干净，易被误吸进入肺部，进而形成肺部组织感染。

2.4.1 加强口腔护理 在实行口腔护理的过程中需使用口腔护理液，不同的口腔护理液对VAP的预防效果存在差异，应根据患者的病情、身体状态选取使用不同的口腔护理液[10]。尚无证据表明，在使用氯己定进行口腔去污后，危重症患者死亡率、机械通气持续时间或ICU停留持续时间的结果存在差异。有研究表明[11]，在心脏手术患者日常口腔护理中使用氯己定能减少大部分口腔内定植的细菌，可降低VAP发生率。最近有研究表明[12]，滥用氯己定进行口腔护理可能是有害的，因此，不应采用氯己定漱口液预防危重患者呼吸机相关性肺炎的发生。

2.4.2 清除咽喉部分泌物 行气管插管的患者，声门与气囊间通常积聚咽喉部的分泌物，随着患者的呼吸运动，在气囊压力一过性下降，由于体位改变、气道管径变化等原因，口咽部分泌物易从气囊边沿流至下呼吸道。有研究表明[13-14]，在使用持续声门下吸引（CASS）后，建立人工气道行机械通气患者VAP的发生率下降和机械通气的持续时间缩短，建议吸出声门下分泌物吸出，以预防VAP和减少通气时间。

2.5 呼吸机管道护理 严格落实消毒灭菌制度，只要患者使用过的呼吸机，不论其使用时间长或短，均需对呼吸机进行严格的消毒灭菌处理，以减少医院感染的发生。对于可重复利用的呼吸机管路，浸泡于含氯消毒液中＞30 min，随后，予以环氧乙烷灭菌处理。有研究表明[15]，减少呼吸机回路，从每7天更换为每14天，两者VAP发生率比较差异无统计学意义，尽管呼吸机管路更换时间的长短不能降低患者的病死率，但每2周更换可减少患者的住院费用。临床更换呼吸机管路的原则是遇有感染立即更换，并明确标示。有研究显示[16]，在呼吸机管道中产生的冷凝水是一个较大的污染物，当电路系统使用24 h时，来自呼吸机回路的80%的冷凝物样品被污染，中值细菌浓度为2×105微生物/mL，是引起呼吸机相关性肺炎的高危污染物。因此，需将集水瓶搁置在整个呼吸回路的最低位，及时倾倒冷凝水，注意避免变换体位引起管道的晃动，并依据患者的体位决定呼吸管路的位置，避免冷凝水逆流至患者肺部，引起患者误吸或感染[17]。唐梦琳等[18]研究发现，使用带加热丝呼吸回路将吸入管道的气体温度维持在32～36 ℃范围内，能减少管路中的冷凝水，也可减轻护理人员的工作量。

2.6 手卫生 手卫生是切断感染源的有效措施，控制感染的基本卫生原则对于预防VAP仍较重要。刘坤[19]发现，我国护理工作者们缺乏有关循证护理的相关知识，且也未在思想上引起重视，以至于手卫生的执行不到位。程莉莉等[20]在对ICU医护人员进行手卫生依从性的改进后，发现可显著降低医院感染，其中以呼吸机相关性肺炎的感染率下降最明显。护理人力资源与护理工作密切相关，我国目前临床护理工作量大，因人员配备不足，导致护理人员在高工作量的情形下会降低其手卫生的合规范性。有研究表明[21]，如护士与患者的比例＞2.2，则可避免26.7%的感染。如将护士人员配置保持在较高水平，则可有效避免院内感染。手表、手镯等首饰作为生物体的储存器，对手部清洁不利，因此，工作人员必须脱下首饰才能实现有效的手部清洁，且必须使用隔离衣和手套，以减少感染的机会。

2.7 营养支持 ICU机械通气患者大多为老年人且病情危重，患者身体长期处于高度应激状态下，由于手术、气管导管、昏迷或意识不清不能经口进食，还需接受激素、抗菌药等治疗，不能满足自身的营养代谢需求，危重症患者易引起呼吸机相关性肺炎。肠内营养较肠外营养更符合人体胃肠道器官的生理情况，能提供维持人体生命所必需的营养物质，保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌移位，有利于机体内环境的稳定。有研究表明[22-23]，早期肠内营养可补充机体代谢所需的能量，减少患者VAP的发生，有利于患者身体的早期康复。

3 小结

临床上除根据不同疾病的特征防治呼吸机相关性肺炎，还需结合危重症患者具体病情给予相应的护理。集束干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用以处理某种难治的临床疾病的方法，具体措施包括吸痰护理、气管导管管理、体位护理、口腔护理、加强营养支持、手卫生等措施，临床效果显著。由于集束化护理干预在国内的运用较晚，还存在一定不足，应在今后临床工作中逐渐完善。