外科手术治疗胸腰椎爆裂性骨折方式选择的进展

李彤，王冲，李俊康，刘帅洋，崔雪，李盼，范鑫超，王飞，胡成栋

（1.河北工程大学，河北 邯郸 056000；2.河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056000；3.河北北方学院，河北 石家庄 050000）

随着工业建设的发展以及交通业逐渐发达，胸腰椎爆裂性骨折发病率呈现逐年升高趋势。胸腰椎骨折属于脊柱损伤的主要类型，且有资料报道称，20%～35%的胸腰椎爆裂骨折患者合并神经损伤，对此类患者需开展积极的手术治疗[1]。大多数学者认为胸腰椎爆裂性骨折应用手术治疗具备独特优势，不仅可恢复患者受伤部位的椎体高度与曲度，矫正后凸畸形，减轻脊椎或神经受压程度，同时便于护理工作的开展，对节段椎体运动进行有效限制固定，为术后早期功能训练及神经功能恢复提供条件[2]。除此之外，手术治疗的开展还可减少并发症的发生。胸腰椎爆裂性骨折的手术适应证为椎管狭窄率＞50%，椎体高度减少＞50%，同时后凸角＞20°。但由于胸腰椎爆裂性骨折后椎管可能出现一定重塑现象，因此，椎管狭窄并非手术开展的绝对指征，手术绝对指征为椎管狭窄联合神经功能损伤。若患者合并肥胖、多发伤、皮肤损伤或精神异常，则需要考虑实施手术治疗，主要是由于该部分患者不适合应用石膏固定或佩戴支具，而手术内固定的实施可使其获益。但对于手术入路的选择仍存在一定争议。

1 前入路手术的优势与不足

胸腰椎爆裂性骨折治疗中前入路手术具备的优势包括：当椎体骨折块进入椎管导致神经功能损伤时，前入路手术可直接进行减压处理；当椎体粉碎，丧失承重能力时，前入路手术可直接开展植骨或钛网置入治疗；当患者的椎体高度明显丢失，前入路手术可直接恢复椎体高度；为患者实现椎体重建；可直接处理损伤椎体，比如切除椎体；可降低后凸畸形风险。有学者通过选取胸腰椎骨折患者60 例，发现当患者的载荷分类系统评分达到7分时，为患者应用前入路椎体切除手术联合内置物规定融合治疗，可提高手术成功率，并可有效减少后凸畸形发生[3]。也有学者选取不稳定性胸腰椎爆裂性骨折患者28 例，为其分组开展前入路与后入路手术治疗，表明两种入路在神经压迫改善与功能恢复尚无明显差异，但相较之下前入路手术时间更长，术中出血量更多[4]。而对于非急诊手术患者，为其实施经胸或胸腹联合入路治理，不仅可提供骨折椎体直视视野，同时可完全切除骨折椎体，应用自体骨或金属网笼开展前柱重建，该治疗方案治疗神经功能完好患者时，治疗效果并不会明显优于后入路手术，但可更为高效重建粉碎或骨折的前柱，同时可减少术中出血量与术后并发症。总而言之，前入路手术适合用于直接操作椎体与载荷分类系统达到7 分的非急诊胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗，前入路手术的开展可彻底减轻椎体压力，实现融合固定，但具备较高的手术风险，易导致明显手术创伤，术后供骨部位疼痛、血胸、切口感染发生率高。

2 后入路手术的优势与不足

胸腰椎爆裂性骨折治疗中后入路手术具备的优势包括：不会对胸腔与腹腔脏器造成明显损伤，手术创伤较小；操作难度更低，更易掌握；可直接观察伤椎附近韧带、肌肉等组织与关节突损伤情况；有利于评估伤椎邻近椎体状况；通过后入路手术实施短节段固定或临时内固定，可保留椎体运动功能。胸腰椎爆裂性骨折在接受后入路手术治疗后，可能出现内固定失败、形成假关节、螺钉断裂松动、形成后凸畸形等并发症，同时部分患者手术治疗后期需要拆除内固定物，因此，需接受二次手术治疗。部分研究人员发现在后入路手术治疗过程中，在伤椎上下2 个椎体上进行固定，或采用前柱支撑，可降低并发症发生风险，同时可加快椎管重进进程[5]。后入路短节段固定的开展可良好恢复矢状面形状，同时在手术治疗前开展个性化测量，可提高手术治疗成功率，因此，部分学者认为，当胸腰椎爆裂性骨折患者伤椎部位的神经功能正常，则可为其应用后入路经椎弓根内固定治疗，使其椎体保持稳定[6]。有学者提出临时性内固定的方法，即为患者开展后入路短节段固定治疗后，不为其开展融合手术治疗，手术完成后6～8 个月取出内固定物，该学者认为其可保留患者椎体运动功能[7]。后入路手术为目前主流术式，其对患者机体造成的创伤小，术中出血量少，手术操作难度低，通过长节段固定，或通过椎弓根椎体内植骨，可减少术后并发症。但后入路手术无法对伤椎进行直接操作，容易遗漏进入椎管的骨折块。

3 联合入路手术的优势与不足

联合入路手术主要应用于复杂胸腰椎爆裂性骨折治疗。相较于单一手术入路，联合入路手术可获取更高的后椎体固定效果，但会造成更为明显的手术创伤，因此，其主要被应用于单一入路手术难以固定的骨折治疗，如三柱损伤[8]。对于需应用前入路手术开展T12～L1椎间盘、L1～2椎间盘、L1全部椎体，同时在T12～L2阶段侧前方开展植骨固定治疗的手术患者，由于椎体在发生旋转的过程中稳定性较差，因此，也可应用联合入路手术治疗。目前关于胸腰椎爆裂性骨折手术入路选择仍无统一标准，存在较大争议，需要进行更多临床随机试验确定入路选择适应证。

4 胸腰椎爆裂性骨折微创治疗

4.1 胸腰椎爆裂性骨折应用胸腔镜治疗的效果 在治疗胸腰椎爆裂性骨折时，胸腔镜具备的优势包括：对机体造成的创伤小，术后疼痛度轻，可在直视下开展手术操作，术后并发症少。有研究报道称，内镜下椎管清除术能够取得与开放胸廓手术相似的治疗效果[9-10]。有研究人员选取胸腰椎骨折患者160 例，均接受胸腔镜治疗，术后患者的伤椎融合率超过90%，平均手术治疗时间为（3.3±0.5）h，15例患者中转开放手术治疗，术后仅10例患者发生气胸、胸腔积液与肋间神经痛等并发症[11]。也有学者回顾性分析应用胸腔镜治疗的346 例胸腰椎骨折患者的临床资料，患者术后并发症为1.1%，并发症主要类型为切口感染、主动脉损伤以及神经功能恶化[12]。但一般情况下，当患者存在心肺功能损伤、肺粘连、肺功能衰竭及严重合并症时，则不宜为其开展胸腔镜手术治疗。应用胸腔镜技术对胸腰椎爆裂性骨折进行治疗，可缩短手术时间，减轻手术创伤，术后并发症少，但该术式对操作人员的要求较高。目前研究报道中并无传统手术与胸腔镜手术治疗胸腰椎爆裂性骨折后长期预后的比较试验，来确定胸腔镜技术在胸腰椎爆裂性骨折治疗中是否具备改善长期预后的效果。

4.2 胸腰椎爆裂性骨折应用经皮置钉、棒技术治疗的效果在治疗胸腰椎爆裂性骨折时，经皮置钉、棒技术具备的优势包括：可减轻后入路手术疼痛；可防止肌肉损伤导致功能降低；无需开展椎体融合，因此，可保留椎体运动功能；尤其适合应用于A0分型A型，同时具备完好神经功能，但不合适接受保守治疗的患者，如机体存在多发伤、肥胖的患者。有研究通过回顾性分析发现，经皮置钉非融合固定术与开放手术在治疗胸腰椎骨折时，两种手术方式的术中X 线暴露时间、术后5 年矫正失败率与患者生活质量评分差异无统计学意义，但经皮置钉非融合固定术的术中出血量更少[13]。相较于传统开放手术，后入路经皮置钉、棒技术的手术时间更短，术中出血量更少，手术创伤更小，同时能够取得与传统开放手术相似的固定效果，因此，可作为无法耐受传统开放手术或非手术治疗，或对美容效果具备较高要求患者的治疗方案[14]。

4.3 胸腰椎爆裂性骨折应用后凸成形术治疗的效果 后凸成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折具备的优势包括：术后疼痛度低，可维持后凸畸形矫形，不易导致术后并发症，不会出现神经后遗症。有资料报道接受经椎弓根球囊辅助治疗的30例不稳定性胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，同时为患者采用磷酸钙骨水泥进行注射，重建椎体，并与短节段椎体内固定术联合应用，全部患者术后神经功能损伤均明显改善，椎体高度得以有效增加，且矢状面骨折获得良好的角度[15]。骨水泥外溢是后凸成形术治疗后的主要并发症之一，外部部位包括椎管内、静脉系统、椎旁软组织、甚至肺动脉与心房等，多节段后凸成形术治疗后可能发生再骨折的情况。珊瑚钙、羟基磷灰石骨水泥等新型骨水泥具备更强的生物力学特性，毒性更低，可减轻相邻椎体的应力，降低再骨折发生风险，相信随着新型骨水泥的问世，势必会进一步提升后凸成形术的应用效果[16]。

4.4 胸腰椎爆裂性骨折治疗中可扩张通道的应用 可扩张通道系统属于微创入路的辅助治疗工具，其可经由患者机体皮肤开小切口，建立工作通道，减轻椎旁肌肉以及软组织受到的剥离损伤，可在直视下开展类似开放手术的操作，不会存在内镜治疗操作时“手眼分离”的不足[17]。在对腰椎滑脱、腰椎间盘突出症等腰椎退行性病变进行治疗时，疗效已得到临床证实[18]。因此，有学者提出可在胸腰椎爆裂性骨折治疗中应用可扩张通道，主要应用通道下经肌间隙完成椎弓根螺钉置入，以及与经皮椎弓根螺钉固定技术进行结合应用，对存在神经功能损伤的胸腰椎骨折开展治疗，可通过微创切口实施椎管减压、植骨与骨折复位等操作，相较于传统开放手术，该术式造成的手术创伤更轻，可减少术中出血量，术后住院时间较短，属于安全有效的微创手术治疗方法[19]。

4.5 胸腰椎爆裂性骨折治疗中数字技术的应用 目前对胸腰椎爆裂性骨折实施椎弓根螺钉置钉过程中，3D 打印技术、术中导航技术以及脊柱外科手术机器人在临床得到一定应用，其可减少手术治疗中的透视次数，提升置钉的准确率与安全性，保障手术治疗效果，减少术后并发症的发生，取得较好的预后情况[20]。在评估置钉安全性时，通过应用神经电生理监测或超声监测仪，可取得较好的应用效果，同时可防止损伤脊髓与神经功能[21]。但受到设备成本高昂的限制，3D 打印技术、术中导航技术以及脊柱外科手术机器人在胸腰椎爆裂性骨折治疗中的应用率较低，尚未得到推广普及[22]。

5 小结

胸腰椎爆裂性骨折具备较多的诱发因素，主要为直接或间接暴力，以往临床上在对胸腰椎爆裂性骨折开展治疗时，主要应用牵引复位、俯卧位复位、卧床休息、药物镇痛等治疗手段，其虽然可在一定程度改善患者的临床症状，但由于患者需长期卧床休息，因此，容易导致肺部感染、压疮、尿道感染的发生，影响患者机体康复。胸腰椎爆裂性骨折手术治疗的实施可取得较好的治疗效果，但手术开展时需根据患者的骨折部位、神经受累情况、椎体损伤程度、后凸畸形程度等选择合适的手术方式与入路，从而在保障治疗效果的同时，减轻对机体的损伤，减少术后并发症的发生，改善患者生活质量。