医疗服务项目定价方式的探讨

陈叶如

【关健词】医疗服务项目；项目成本测算；新思路；定价；收费；方式；探讨

随着医药卫生体制改革进入深水区，医疗服务项目价格改革也引起越来越多人的关注，价格机制改革是深化医药卫生体制改革的重要任务，对推动医疗机构建立科学合理补偿机制、促进医药卫生事业健康发展具有重要作用。医疗服务项目价格的定价方式随着价格改革深入也相应有所突破。一方面我国绝大多数省份目前已取消药品、耗材的加成，医疗机构的收入主要来源于对患者提供医疗服务项目收取的费用，另一方面，近年各省医管局对医疗机构院长的考核指标中医疗收入增幅也有一定要求，这促使医疗机构必须重视医疗服务项目价格调整对医疗机构收入的影响。基于上述两方面因素，医疗服务项目的价格调整及定价方式对医疗机构的影响是至关重要的。深入了解新医疗服务项目定价方式，有利于医疗机构更好执行，避免错收、少收或乱收费的情况发生。

1 医疗服务项目价格形成

早期医疗服务项目价格由各省卫生健康委在国家卫生健康委下发《全国医疗服务价格项目规范》的基础上立项，并由各省物价局定价，当时因无基础数据支撑，定价不合理情况较多。2018年国家医保局成立，公布了《国家医疗保障局的职能配置、内设机构和人员编制规定》（俗称三定方案），明确医药价格和招标采购司职责为：拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设。至此，医疗服务项目立项及定价均由各省份的医疗保障局制定。《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》发改价格[2016]1431 号就提出逐步理顺医疗服务比价关系，推进医疗服务定价方式改革；逐步缩小政府定价范围，改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合医院综合改革同步调整医疗服务价格，积极探索建立制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。因此医疗服务项目定价方式也趋于多元化[1-3]。

2 福建省医疗服务项目价格的成本测算方式及定价

医疗服务项目成本测算由以下三部分组成：（1）直接成本：人员劳务成本；一次性耗材（含卫生材料、试剂）、低值耗材（非一次性耗材）、水电等费用。（2）间接成本：设备按最低5年折旧（不低于10440 小时）摊销。（3）管理成本：管理人员费用按（直接成本+ 间接成本）×8% 核算。但最终的定价除参考测算价格外，还要与外省的价格进行均衡，避免与其他省份价格相差太大[4-5]。

3 医疗服务项目定价的新思路

（1）根据耗材收费的价格调整医疗服务项目定价，进一步挤压耗材价格空间，达到腾笼换鸟目的。例如：经皮肿瘤消融术，允许收取除外内容“消融套件”，将做该项目时使用的消融针、消融刀、消融电极等主件及其附件进行打包收费，规定“消融套件”总额低于8000 元时，经皮肿瘤消融术按4000 元/次收取，当“消融套件”总额高于8000 元时，经皮肿瘤消融术按标准的50%（即2000 元/ 次）收取，将耗材节余的费用转移到提高医疗服务项目收费中，从而促使医疗机构加强耗材管理，降低耗材成本同时提高医务性收入[6-10]。

（2）部分临床检验项目以试剂盒为一个计价单位。同样的试剂因生产厂家不同，试剂盒中含有可检测的项目不同，当患者做的项目多项时要使用多个试剂盒方能做全，而不同的试剂盒有可能含有相同的检测项目，为避免重复向患者收取费用，设定以试剂盒为一个计价单位，同时设定最高收费价格。例如：“食入物变异原筛查”的试剂盒有2 种，可查“牛奶、鸡蛋、虾、蟹、牛肉、鳕鱼、花生、大豆”的试剂盒；和可查“鳕鱼、牛奶、虾、小麦、牛肉、大豆、蛋清/ 蛋黄”的试剂盒，而患者需查“牛奶、鸡蛋、虾、蟹、牛肉、鳕鱼、小麦、蛋清/蛋黄”时，就必须用2 个试剂盒，若按检测项目收费，“牛奶、虾、牛肉、大豆、鳕鱼”就会收二次费用，按试剂盒则可避免重复收费情况的发生。设定最高收费价格同时限制了医疗机构滥做一些不必要的检验项目[11]。

（3）临床检验项目成套定价：临床检验项目在医疗服务项目中占有很大比例，在医疗机构的医疗收入中不仅占有较大比例，也是利润较丰厚医疗服务项目，部分医疗机构为了逐利，分解、重复收费的情况时有发生；同时临床检验项目主要的成本是试剂，许多省份试剂目前还没有集中采购，由各医疗机构自行谈判采购，因此检验项目成套定价除了能有效控制乱收费现象还可促进医疗机构采购试剂时总体考虑、预测成本，达到压缩成本，提高利润的目的[12]。

（4）手术项目依据手术费（手术大小）确定术中使用设备收费价格：手术中须使用各种辅助设备才能完成手术，而设备使用时间因手术难易、时长不同，这些设备购入费用高，如射频辅助操作、使用超声刀、视频鼻咽喉镜辅助操作等设备的费用超过百万，在超作过程中还需要使用刀头、电极等耗材，而这些耗材价格也不菲，若按设备5年折旧再加上耗材，价格就可能远超手术的费用，造成价格的倒挂。为了理顺比价关系和调动医疗机构控制成本的积极性，在大类如手术治疗的说明中对手术中使用这些设备时加收费用。同时对不同等级医疗机构及手术费不同，手术设备使用费用加收不同价格，例如：手术费1500 元以下的手术使用超声刀，三甲医院加收600 元/次，三甲以下医院加收540 元/ 次；手术费1500 ～3000 元的手术使用超声刀三甲医院加收1000 元/ 次，三甲以下医院加收900 元/ 次；手术费3000 元以上的手术使用超声刀三甲医院加收2000 元/次，三甲以下医院加收1800 元/次。定价中不仅含盖设备使用、耗材消耗费用，还包含医务人员技术劳务费用[13]。

（5）新增医疗服务项目定价：根据《福建省新增医疗服务项目价格管理办法》（闽医保办[2017]127 号文）规定福建省新增医疗服务项目由三级以上医疗机构向省医疗保障局申请立项，立项后，由医疗机构根据该项目技术含量、风险程度、市场供求以及成本状况，综合考虑群众和当地社会经济发展水平等因素自主制定价格，试行期一般为两年。医疗机构自主定价试行期间，该项目暂不纳入医保支付范围。两年试行期满，由省医疗保障、省卫生健康部门适时对该项目价格执行情况进行评估。根据评估结果，按政府定价项目、暂不定价项目和撤销项目三种情形处理。政府定价项目：按照鼓励医疗适宜技术应用与兼顾经济合理性原则，通过专家论证以及与医疗机构谈判等形式确定价格。暂不定价项目：对价格成本因素不确切，项目开展量少等暂不具备定价条件的项目，仍实行市场调节价，由医疗机构自主制定价格继续执行。撤销项目：国家及省相关职能部门明令禁止或在试行期间达不到预期临床诊疗效果的项目，由省卫生健康委会同省医疗保障部门予以撤消。政府定价项目价格确定后，由省医疗保障部门明确医保属性及支付比例，统一公布执行。暂不定价项目不纳入医保支付范围[14]。

（6）部分医疗服务项目执行市场调节价：特需医疗服务项目和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目执行市场调节价，实行市场调节价管理的医疗服务项目由公立医疗机构以合理的医疗成本为基础，体现医疗服务技术含量、医疗风险程度、兼顾市场供求、综合考虑群众和当地经济社会发展水平等因素自主制定公开透明性强的计费办法及价格。医疗机构制定和调整医疗服务价格前，应在收费场所公示，同时向当地医疗保障局、卫生健康委报送医疗服务项目信息表，并保持实行市场调节价管理的医疗服务项目价格一定时期内相对稳定，价格调整周期不少于6 个月，一次提价幅度不得高于50%。实行市场调节价管理的特需医疗服务项目目录、以及放开价格的医疗服务项目目录由省医疗保障局和省卫生健康委制定公布，并根据市场竞争变化和公立医院改革进展情况进行动态调整。原则上不属于基本医疗保险支付范围，由患者自行支付相关费用[15]。

当前医疗服务收费方式正逐步试点向按疾病诊断相关分组打包定额付费（简称DRG）方式转化，但DRG 也只适用于住院患者收付费，门诊患者及大多数医疗机构的收费还是需要以医疗服务项目方式收费，以医疗服务项目价格改革也是公立医院改革的重要内容之一。