医院病案无纸化管理的优势与问题研究

钟洁

近年来，随着我国信息技术的快速发展，各家医院越来越重视自身信息化管理工作的建设。病案无纸化管理是使用信息化系统，对病案进行认证签名、质控编码、归档保存等全流程闭环管理的一种新形式[1]。2011年国家推出电子病历系统的评估方法，分为0 ～7 级，7 级意味着病历的全无纸化[2]。2018年国家又将推行无纸化列入十八项核心制度的基本要求中。然而，目前仍有大量医院采取双轨制管理模式，即无纸化病案与传统纸质病案并存[3]。传统纸质病案管理方式的弊端正日益凸显，如纸张易损、人力物力消耗大、使用不便等。与传统纸质病案相比，病案无纸化管理无须打印、保存纸质病历，节约了大量的人力、空间、时间成本，查阅、存储更便捷[4]，但同时也面临着一系列难点。因此，医院病案无纸化管理亟待进行更深入的研究，以期提高医院总体管理工作的信息化、数字化水平，对于提高医疗服务整体质量有着重要的意义[5]。

1 病案无纸化管理的优势

1.1 经济效益

与纸质病案相比，无纸化病案具有节约成本、降低费用的明显优势。纸质病案，顾名思义，以纸质为基础，需要耗费大量纸张，还需要打印机、墨粉、病案架、存储空间等项开支。有研究指出[6]，以1500 张床位的三甲医院为例，无纸化后仅纸张和打印耗材每年可节省开支100 余万。另外，整理、装订、打印、复印纸质病案尚需大量的人力资源成本，从而增加了额外的费用支出。

1.2 管理效益

无纸化病案可以做到优化流程、节约时间、信息共享等，使医院管理更加高效。首先，传统的纸质病案管理模式环节复杂，纸张存在丢失、破损等安全隐患，无纸化后流程得到较大的优化，变得更加通畅、安全。其次，纸质病案管理繁复的环节也浪费了大量的人力和时间，无纸化后医务人员可以把更多的精力投入到医疗及管理工作中去。最后，无纸化病案实现了信息的网络化管理，不同人员在不同平台可以同时查阅、使用病案，并且为数据的挖掘、分析提供了良好的基础。

1.3 社会效益

通过无纸化的病案管理，医院病案的归档、存储、调阅等变得更加便捷，医务人员的工作效率得以加快，患者的就医体验也得到了较大改善，为医院社会评价的提高贡献了一份力量。而且，无纸化病案不仅节约成本，还降低了环境破坏的代价，增加了环境保护的效益。

2 病案无纸化管理的问题

2.1 各系统间互联互通问题

由于医院信息系统包含多个子系统，如HIS、LIS、PACS、手术麻醉系统、重症监护系统等，每个子系统建设时间不同，来自不同开发商，具有不同的功能，相互之间存在一定的技术壁垒。要保证无纸化病案的质量，就要清除这些技术障碍，使各个子系统间数据传递顺畅。另外，工作人员需要了解每个子系统的信息特点，使之能更顺畅地协同合作。

2.2 电子签名法律效力问题

病案对患者具有重要的意义，是判断患者行为能力和病损情况的主要依据，特别是在医疗纠纷的处理中，病案直接关系到患者和医院的合法权益。患者和法院对病案的认可度仍是一个存在争议的问题，问题的关键与核心在于医患双方在病案中的合法签字，对于无纸化病案则是电子签名的法律效力。然而，当前我国尚未出台认定无纸化病案法律效力的相关标准规范和法律文件。

2.3 数据安全保密性差问题

无纸化病案中包含许多医疗敏感信息及大量患者信息，一旦被人为泄露、篡改，登陆账号、密码被恶意使用，或者网络遭受攻击，不仅为医务人员自身工作带来不便，信息数据一旦泄露，患者乃至医院可能遭受巨大损失。因此，医院病案无纸化管理的安全性和保密性将面临新的挑战[7]。

2.4 认识不足、投入不够问题

在医疗环境竞争激烈的今天，医院管理层往往更注重医疗水平、设备设施、工作量指标等问题，对病案管理常常关注不够，对无纸化病案管理更是投入不足，致使许多软件、硬件均跟不上信息化发展的节奏，从而很难发掘出无纸化病案自身的价值[8]。

3 病案无纸化管理的实施策略

3.1 加强系统集成

医院各子系统的建立时间和开发商不同，子系统之间存在一定的技术壁垒，亟待互联互通。加强各子系统之间的互联集成工作，可以确保分散的就诊资料能够集合成一份完整的病案。其次，加强医院各系统的集成，有利于确保病案存储的质量。此外，医院尚需构建统一的PDF 虚拟打印方案，从而改进各系统报告的发布机制，同步生成患者的PDF 文件[9-11]。

3.2 使用数字认证

数字认证对于无纸化病案管理工作意义重大，包含电子签名、时间戳等内容，直接关乎无纸化病案管理的安全性和合法性。因而，应当引入法律认可的第三方数字证书颁发机构，并完成与医院各系统的互联认证，为每位医务人员制作唯一的数字签章，开发患者签名手写板程序，进而健全完善电子签名系统，构建数字认证保障，落实并确认权责，为无纸化病案管理提供法律保障[12]。

3.3 提高技术保密性

电子数据系统易受物理攻击，医院首先应当定期检测网络环境，定期检查电脑设备，为服务器设定防火墙，运行中的病案时时备份，归档病案异地备份，机房安装防火防水等保护装置。其次，医院应完善病案安全管理制度，为每位医务人员配置不同级别的数据使用权限，并实行无纸化病案多人管理制度，从而最大限度保障无纸化病案系统的安全[13]。

3.4 组织培训学习

医务人员不仅需要具备一流的专业知识，还需要正确认识无纸化病案的重要性。特别是医院领导必须要转变思想认识，开展继续教育、专场培训、督导辅导等多种学习形式，加强各部门之间无纸化工作的联络沟通，鼓励医务人员积极参与医院的病案无纸化管理建设[14]。

3.5 加大投入力度

为保障无纸化病案管理工作的顺利开展，医院应对无纸化病案管理加大软件和硬件的投入，如高速网络基站、移动查房车、签名手写板、录音录像设备、移动终端APP等，确保软件、硬件设备适应病案无纸化管理科学开展的需要[15]。

4 结语

综上，推进无纸化病案管理是病案管理工作发展的一次巨大变革。长远来讲，医院无纸化病案管理有利于管理成本的降低、人力结构的改善、专业水平的提高。但是，其带来诸多益处的同时也带来一定挑战。因此，应当不断建立健全无纸化病案管理，逐步促进医院信息化管理水平质的飞跃，共同努力促进科学技术及医疗事业的高速发展。