对养老机构老年人实施身体约束的伦理思考*

俞 纤，张晓芹，陈 杨，蒲海旭，孙一文，张银华**

(1 湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410008，1415290537@qq.com； 2 湖南中医药大学马克思主义学院，湖南 长沙 410008；3 重庆市璧山区人民医院护理部， 重庆 402760)

当前，我国已经进入老龄化社会，养老问题已成为社会关注的一个重要方面，机构养老为我国重要的养老模式之一。在养老机构内，养老护理员经常需要对失能失智老年人进行身体约束，以保障他们的安全。身体约束被定义为使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加或临靠于患者身体，使其不能轻易移除，从而限制其自由活动，防止其碰触自己身体，其中隔离也属于身体约束范畴[1-3]。身体约束常使用于患有痴呆症、存在有跌倒风险和伤害他人等潜在危害的老年人，是护理员出于对他们自身和护理员人身安全考虑而采取的措施[4-7]。实施身体约束时，争议最多的就是伦理问题，而因老年人存在尊严的丧失感和约束的羞耻感，以及护理员对于约束相关的道德伦理的认识不足等问题，所引起冲突的伦理价值观尚未引起养老管理者重视[8]。因此，本研究旨在通过之前的文献研究对养老机构老年人实施身体约束时涉及的伦理问题进行综述。

1 身体约束在养老机构的使用现状

对老年人使用身体约束是一个全球问题，因此通过对养老机构老年人的身体约束使用现状的了解，分析身体约束背后的伦理因素确有必要。一直以来在养老机构使用身体约束是颇具争议的[9]，但据相关报道，国外身体约束在养老机构被广泛使用，尤其是在患有痴呆症的老年人身上被使用得最频繁[6]。有研究显示瑞士养老机构的约束率为26.8%[10]。在一项关于养老机构身体约束使用率的跨国研究[11]中可以了解到加拿大和芬兰的约束率最高，而美国的约束率相对较低，这与美国在1987年颁布了综合预算调节法有关。各国的身体约束使用率存在的这种差异在Beerens[12]的研究中也得到了证实。国内对于养老机构老年人身体约束使用的研究较国外发展晚些，有研究[13]显示香港的养老机构约束率由原来的52.7%增长至70.2%，钱晓春等[14]的调查研究结果显示上海市老年医疗护理机构中老年人的身体约束率高达74.1%。

身体约束的用物有多种，通常包括手腕脚踝带、肩带、床单等。身体约束的使用经常被护理员们视为一种保护措施[1，8，15],尽管出发点是好的，然而大量文献都证实了其有效性的缺乏，有证据表明身体约束的使用会给老年人造成直接和间接伤害，主要包括压疮、窒息、肢体功能障碍和尿失禁等，有的甚至引起死亡[16-19]。诸多研究显示身体约束使用过程中除了会给被约束者带来的一系列的身体伤害外，还会给被约束者造成心理伤害和精神问题[20]。身体约束会增加被约束者的焦虑和不适，导致情绪激动，而这种危害在老年人身上更容易表现出来[20]。正由于身体约束所带来的这些危害，护理员在决定是否对老年人采取约束控制时往往陷入伦理困境。

2 身体约束在养老机构使用的伦理考虑

2.1 尊重和不伤害的原则

身体约束的使用率是评价养老机构照护质量的一个关键指标。医生和护理员往往是身体约束使用的决策者，他们会根据患者当前的状态和行为决定是否对其实施身体约束。约束使用的决定涉及伦理规范，即“尊重自主、公正、有利、不伤害”，其中最突出的一个伦理问题就是老年人的自主选择权是否受到尊重和保护。当老年人在情绪激动不配合治疗或有冲动伤人行为时，养老护理员都会立即对他们采取约束措施防止他们自伤或者是伤害他人[1，8]。在这样一个场景之中，保护老年人和其他人免受伤害通常是护理员使用约束的动机，那么此时老年人的自主选择权与尊重需要也就无法得到保障与满足。被约束的老年人在谈及被约束时的感受更多的是人格的贬低和受到惩罚的挫败感，如“我像个孩子似的”“我忘不了被捆绑时的痛苦和屈辱”等[21]。意识障碍的老年人自我安全意识差和身体的依赖性增加，跌倒风险比无意识障碍的老年人更高，护理员出于安全考虑会对这类老年人更多地使用身体约束，但这加重了他们的意识障碍和造成自我认同的紊乱[22]。有研究表明，在护理老年人的过程中，相比于老年人的人身自由权，护理员更注重他们的安全，因为老年人随着年龄的增长，他们的机体功能下降，给予他们安全和健康的身体、提高生活质量才是护理员照料老年人的目的。但对于一个拥有独立人格的人而言，对尊重的需求也是不可忽视和轻视的，护理员不能以安全为理由来主导老年人的生活，即使在他们有意识障碍的情况下，也不能擅自剥夺他们的自主决策权利，他们有权力和能力决定自己的护理和治疗方案[23]。身体约束的使用即使在医疗决策上被判定是合适的医疗活动，但是也会被认为是不道德的举措[7]。身体约束的使用不是必需的，但是有时候是必要的，护理人员会基于有利和不伤害的原则，根据患者当前所处的环境来评估患者是否需要使用约束。已有文献表明约束的适当使用能让患者不用承受太多负面效果[16]，约束使用过程需要严格的监管，以减少约束带来的无法避免的伤害[7]，但是这也只能作为一个有限的工具，并不能消除伤害。由于缺乏使用身体约束来降低老年人伤害的证据，并且越来越多的证据都在指出约束的多种弊端，对于老年人是否使用身体约束的伦理支持还有待研究。

2.2 护理员的道德困境

护理活动是个互动的过程，在约束使用的护理活动中人们更多的关注在被约束者身上，忽略了护理员本身。护理员对于约束使用的态度有所差异[4],他们中有些人认为约束的行为是不人道的，自身会感到内疚，但是为了安全考虑而不得不使用，另一些人不认为床栏是一种约束，对于焦躁不安的老年人使用镇静剂更好，约束只会让他们更不舒服，导致攻击性增加。既要尊重老年人的自主性又要遵循有利、无伤害原则的矛盾，这使得护理人员陷入了道德困境。当老年人拒绝治疗或是有自伤行为时，护理人员考虑更多的是老年人的安全而不是他们的自由和自主,老年人安全没有得到保障的后果与护理人员的法律责任相关，在这种情况下，他们更倾向于牺牲老年人的自主权[24]。道德困境反过来也会造成护理人员精神问题，在杨春凤等[25]的研究中，受访护士描述了关于在面临道德冲突时产生的负面情绪，如悲伤、无奈、紧张、内疚感。在一篇关于护士伦理困境背后因素的研究[25]中也证实了护理人员使用身体约束后产生的负面情绪不但会引起他们对自身能力不足的怀疑，还会导致他们在日常护理生活中发生临床误判[26]。道德困境的双刃剑指向被约束者和约束者，护理人员的身心受损影响护理质量，这种后果反作用于护理对象身上，形成一个恶性循环。除了道德困境，护理人员还要考虑约束使用和不使用的后果，因为约束使用后所带来的身体和精神损害与不使用约束所带来的安全隐患都是护理人员要承担的责任。对于这样的两难抉择，护士采取的应对措施主要分为三类[26]，即保持积极的态度并采取行动去解决问题、以消极的态度和行动方式去对待问题以及不予任何反应，也不采取任何行动。研究者建议医院管理者通过道德困境应对量表的分析鼓励护士采取积极的态度和行动方式来提高老年人的护理质量和调动工作的信心和积极性。此外，在护理人员的护理活动中，其中一个目的就是促进患者舒适和保障他们的福祉，当护理人员尊重需要使用约束的老年人的自主决策权时，还需要满足其他老年人的福祉得到保障。换而言之，设想一个焦躁不安或是意识发生障碍的老年人去“骚扰”其他老年人，扰乱他们的生活甚至有侵犯他们人身安全的危险时，护理人员此时对于这位“危险”老年人采取约束，即使未取得他的同意，这样的做法是否违反了不伤害和有利原则？在这样迫不得已的情况下，促进整体福祉比保障个人福祉显得重要。

2.3 家属的态度

当老年人的决策能力不能够使他们理性的作出合理决定时，护理人员往往寻求家属的意见和决定。关于老年人家属对约束认知的研究较少，在现有的文献报道中，家属对于约束的态度大多数是积极的，认为约束是老年人安全的一个保障，但部分家属则持反对意见[27-28]。即使家属同意护理员对老年人使用身体约束，但在面对被约束的老年人时，家属的心理也发生了变化，消极情绪会慢慢浮现，如否认、愤怒、幻想破灭，他们表示需要为老年人提供情感支持和心理安慰，而不是身体约束[29]。家属对约束认知的缺乏，护理员又希望他们能参与到约束决策过程中来[27]，因此，有必要向家属讲解约束的必要性，让他们拥有知晓权和选择权，这也有利于减轻一些家属对于身体约束产生的情感压力[28]。

3 身体约束在养老机构使用的法律考量

使用约束除了伦理的考量，还伴随着法律的束缚与规范。有研究表明[4，5，21]，跌倒引发的一系列伤害是养老机构被起诉的主要原因。跌倒不仅让老年人身体受到伤害，养老机构同时面临老年人医药费用等赔偿。2000年，日本建立了长期护理保险[30]，这是针对老年人口的护理而创建的。此外，日本厚生省还通过一项法案以禁止对获得长期护理保险的老年人使用身体约束。但在医疗保险方面，医务工作者对治疗者使用约束又是合法的，因为长期护理保险分离于医疗保险，这样的情况下约束的合法化又得到了保障。在医疗事故纠纷中常见的一个起诉原因就是家属的知情同意权没有得到保障[4]，在这里又需要提到家属的知情同意权和医护人员的治疗权。在老年人的护理过程中护理员有权利决定老年人的护理方案，因此在身体约束的实施过程中会涉及护理员们是否存在滥用职权的问题。美国联邦法典条律42章第483条[5]和养老院改革法[17]中明确规定：禁止护理员出于管理纪律或便利的目的而对老年人使用身体约束，老年人有权拒绝这种情况下使用的约束。这些法律条例的建立在一定程度上规范了约束的使用范畴和避免医护人员因便利而滥用职权去使用约束。还有人提出应出台约束限制令来限制约束的使用[30]，医护人员在评估老年人是否需要约束来支持治疗时就需要严谨而慎重并且考虑到潜在的危害与后果，并不能简单地为了治疗目的而采用身体约束，老年人因约束的滥用而受到伤害需要医护人员来承担责任。虽然早在1974年时，美国的立法者就意识到养老机构约束使用的问题，也出台了一些老年人不受约束的权利的规定，但这些规定很多未被执行。对于家属的知情同意权，护理员是否严格执行了告知的义务，是否详细地向家属解释了约束使用的相关不良后果，以及对于不良后果的防治措施是怎样的。护理员未仔细观察约束部位皮肤，还有对约束用物的使用不当导致老年人发生相关并发症，由此可知失职行为会直接造成身体和精神损害[4]。法律的警示作用及实施的确会有助于约束使用率的下降，在一些约束使用率的研究中表明了养老机构相关法律的实施后约束使用率有所下降，并且护理人员在使用约束时会更加慎重[6，16]。知情同意权是老年人及家属在治疗活动中自主权的主要体现，这不仅需要法律的保障，更需要护理员尊重老年人及家属的权益，而不是为便利自己对老年人使用约束。

随着国外指南呼吁在养老机构减少约束使用[31]和对替代约束研究的发展，约束的使用已然减少了许多[4]，但是这并不会完全杜绝约束的使用。2013年澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)就公布了身体约束的三大原则：尽量不使用、尽早解除、尽可能地寻找替代性方法[32]。很多养老机构并不太接受减少约束的使用，因为这会增加他们的成本[23]。通过大量查阅文献和研究报告，约束所带来的身体和精神伤害是不可否认和不可避免的，对于伤害的发生只能尽量减少和降低伤害程度。尽量不使用原则更重要的是减少过度约束的行为，而不是单纯地为避免使用约束去减少约束率。养老机构老年人的护理在本质上还是有区别于医院患者的护理，所以护理人员在约束的使用问题上要更加慎重。养老护理员需要转变有关约束使用的理念，应将重点放在约束前的护理工作上，形成预见性的约束理念，从而达到约束减少化的目的。对于必须使用身体约束的老年人，护理员除了要防治约束使用带来的相关身体伤害，还需要给予被约束的老年人心理关怀与照顾，提供专门的心理咨询与支持，以缓解约束体验给老年人带来的负面情绪。对护理员共情能力的培养，不仅能够使护理员在护理活动中增进她们与老年人之间的关系，还能促使老年人配合护理操作的实施。护理员应加强与老年人的沟通，与老年人建立良好的关系，观察并了解老年人的意愿和需求，最后采取相应的措施。有建议称养老机构应该加强对护理人员进行约束使用的教育和培训[3]，但若只想依靠护士教育培训来解决问题是不够的[26]。有研究人员建议采用一些替代约束的措施来减少约束的伤害，例如改善对老年人存有潜在危害的环境、减少诱发精神错乱因素、增强训练和鼓励多参与日常活动等方式提供老年人自理能力支持[3,33]。2002年，加拿大魁北克省的卫生和社会服务部起草了一份计划书，这份计划书里面提供给了医疗机构关于替代约束的详细方案[34]，这样在减少身体约束潜在风险和伤害的同时也保障了老年人的尊严问题。然而，替代约束并不能完全取代约束的作用，在2009年，挪威政府就出台了一项患者权力法，规定医护人员在对患者使用身体约束前，若使用替代约束的方法无效且患者意识不清时，可以使用身体约束，但约束作用要利大于弊[35]。我国目前缺乏身体约束统一使用标准指南[36]，且我国养老机构相关的发展较晚于国外，这更需要建立一套专为养老机构老年人身体约束使用的标准。国外已有相关的指南[37]，护理管理者可以参考国外文献指南并结合我国养老机构的情况制定相应的指南指导养老护理员对老年人约束的使用。

4 小结

许多文献表明身体约束所带来的弊大于利，同时身体约束的使用违背了老年人的自主权以及自尊的需要。国内目前尚无完善的约束使用指南和相关法律来限制约束的滥用。护理人员因为约束后果所带来的法律纠纷让他们对约束使用更加敏感和谨慎。对于养老机构和护理人员，法律法规和制度的完善以及护理人员的教育培训和道德观的加强应该是齐驱并驾的。对于养老机构的老年人，具有优势的替代约束和人性化护理则是我们更倾向的一种选择。