医改背景下公立医院薪酬制度改革现状及对策研究

■ 王涤非 倪子龙 张 鑫 李 琨 史 洁

公立医院是我国提供医疗服务的主体，承担着重要的社会公共服务任务。医务人员作为提供医疗服务的技术人员，决定着医疗服务的质量。目前，我国医务人员薪酬水平较低，影响了医务人员的积极性，而合理的医院薪酬制度可以激发医务人员积极性，使之更好地提供医疗服务[1]。本研究通过对我国公立医院薪酬制度改革的现状研究，分析目前存在的问题，总结改革试点城市经验，对持续推进改革提出建议。

1 我国公立医院薪酬制度改革现状及问题分析

1.1 公立医院工资总额核定

公立医院实施薪酬制度改革、建立符合行业特点的薪酬制度的关键是建立科学的工资总额标准。目前，在公立医院考核中，卫生行政部门会提前为各医疗机构设立绩效工资总量，但医院的实际工作绩效在年底考核后才能最终确定，如果绩效工资总量设置过低会影响医务人员工作积极性，存在一定风险。因此，部分地方及医院的绩效工资总量管理流于形式，并未真正发挥作用。同时，各地大多根据历史年份机构数据确定工资总额，导致出现了以往经营状况好的医院核定总额就高，而以往经营状况相对较差的医院核定总额低的情况。

1.2 公立医院内部分配制度

目前，各医院内部普遍根据实际科室收入进行绩效分配。医疗收入状况好、为医院经济贡献较大的科室奖金分配相对较多，医院的弱势科室或医技、管理科室则绩效工资相对较低。这样的分配制度并不科学，各科室的医疗收入并不能代表对医院的实际贡献，即使没有创收的管理科室也对医院的高效运行发挥着重要作用。因此，如何处理科室之间及各岗位间的绩效分配关系，将岗位职责、工作风险、辛苦程度、工作难度等因素考虑在内，是各公立医院面临的绩效分配难题。

1.3 “两个允许”政策实施困难

虽然“两个允许”政策的提出为公立医院的收入分配制度打开了突破口，使得医务人员提高工资收入有制度可依。但是从实际实施效果来看，对于本身收入较低的医院，普遍面临着“无钱可发”的局面。而这类医院基本都具有相似特点，即专科属性较强或者承担较多的公共卫生任务，如精神病院、妇幼保健院、康复医院等。从长远来看，这些机构面临着人才流失的风险。优秀人才在综合性医院的集中将进一步加剧医疗资源配置的不合理，导致恶性循环。造成这种现象的另一原因是我国医务人员的工资结构存在不足。长期以来，医务人员的基本工资固定不变，并且在总薪资中的比例越来越低，而绩效薪酬随着医院的运行而波动，所占比例越来越高。如果绩效奖金作为激励员工的手段而所占比例过高，则会造成很多医疗问题[2]。

1.4 医务人员工资标准的确定

薪酬制度改革的最终目的是合理确定医务人员的工资水平。我国医疗行业具有培训周期长、技术难度大、职业风险高、劳动强度大等特点，传统工资标准不能反映医生的服务价值。薪酬水平与劳动付出不匹配成为制约医务人员积极性的一项重要因素。因此如何科学确定医务人员的工资标准成为学者和政府部门研究的重要问题之一。

1.5 政府卫生财政投入不足

目前，政府在医疗保健方面的财政投入相对较低。近年来虽然财政投入有所上升，但是不足以补偿公立医院药品耗材“零加成”带来的收入缺口。财政投入的增加不足以支撑医务人员薪酬水平的提高。从发达国家经验来看，如果财政投入不足，实施薪酬改革对医务人员薪酬绝对值的提升作用有限。在中国，卫生事业的性质被定义为公益事业，所以公立医院的医务人员应该得到更多的保障，以确保公立医院的公益属性。

2 改革试点地区主要举措与经验

在《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》中，指定上海市、江苏省、宁夏回族自治区等11个试点省份（市、自治区），每个省份（市、自治区）各选择3个市（州、区），试点工作为期1年。这些试点地区经过不断地探索实践，积累了值得借鉴的先进经验。

2.1 三明市薪酬制度改革主要举措与经验

2.1.1 主要改革举措。福建省三明市政府高度重视薪酬制度改革工作，统一领导，主动落实办医、监管和改革责任。二级以上市属公立医院院长、副院长由市卫生健康委统一聘任。明溪县与建宁县两所县医院院长也由市卫生健康委统一聘任，实行合理的年薪制。年薪由基本年薪和年度绩效构成，由各级财政全额负责。市卫生健康委统一任命的医院领导，实行明确的目标责任考核制度，每年向主管部门报告1次。每年7月提前支付一半年薪，考核结束后统一结算。同时，三明市制定了《三明市公立医院院长年薪制考核办法》，从安全建设、服务评价、医疗指导、医院管理、医院发展等方面对40项指标进行了严格的定性和定量考核。

普通医务人员实行工资总额制度，破除了绩效工资按医院总收入进行奖金分配的办法，使医务人员收入不与药品、医用耗材、检查化验等项目挂钩，杜绝了过度医疗的问题。医务人员年薪＝当年医疗收入×薪酬总额占比×当年院长考核成绩×调整系数（1.4）。医疗收入是指能够反映医务人员工作价值的收入，包括会诊、护理、手术、病床、治疗等。工资总额与医疗收入之比是改革实施后上年度工资支付比例，确定后保持不变。三明市薪酬制度改革严格设定了“两条红线、一条底线”。“两条红线”表示工资总额不能突破(国家级、省级奖励除外)，工资总额不能亏本实现。“一条底线”指当医院无法支付医务人员的工资时，地方财政将予以补偿，以确保医务人员的合法权利。

2.1.2 改革经验。三明市薪酬制度改革探索了一条全员目标年薪制的道路，其创新在于联动目标年薪制度改革和收入分配制度，形成一种开放和透明的收入模式。这有利于调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量以及使公立医院回归公益性[3]。在实行院长年薪制并改变聘任方式后，使得医院管理者更加注重精细化管理，医生更多关注治疗路径和效果，医疗费用随之降低，医疗收入结构趋于合理，医务人员工资得到较大提高。三明市改革经验启示取消药品加成是薪酬制度改革的切入点，调整医疗服务价格是提高医疗收入的基础，合理的薪酬制度设计是改革的核心[4]。

2.2 江苏省薪酬制度改革主要举措与经验

2.2.1 主要改革举措。2015年9月，江苏省发布《关于深化我省先行先试地区公立医院薪酬制度改革的指导意见》，在试点地区推进公立医院薪酬制度改革。首先，提高公立医院绩效薪酬的总监管水平，对一些人才聚集程度高、公益目标重、资金能力强的机构适当提高监管水平。其次，充分考虑公立医院医务人员的专业特点。根据医务人员的专业特点，提高绩效工资总额，支付医务人员在正常工作时间以外的加班、值班、夜班和上门服务费用。绩效工资的内部分配在核定绩效工资总额内独立进行。根据医疗行业培训周期长、职业风险大、承担责任重的特点，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、高风险和贡献突出的员工倾斜，保障医生绩效工资水平明显高于本单位人均水平，真正做到多劳多得、优绩优酬。

在此基础上，以公立医院公共服务为核心，纳入社会效益评价指标，引入第三方评价，建立科学的绩效评价体系，增强评价的客观性和公正性。充分利用绩效考核结果，将绩效考核结果与公立医院绩效工资总水平、院长绩效工资年度薪酬水平及内部分配挂钩，充分体现收入分配的激励约束机制。对绩效考核结果为优秀或良好的单位，可根据当地基准适当提高年度人均绩效工资总额。原则上，院长的绩效工资年薪控制在单位人均绩效工资水平的1.5～3倍。严禁将院长的收入与医院的经济收入直接挂钩。积极支持医生多点执业，鼓励医生多渠道获得合理报酬。公立医院可以自主确定符合高层次人才标准的医生工资待遇，不计入所在单位工资总额[5]。

2.2.2 改革经验。江苏省实施了一系列改革措施，明确了提高绩效工资总量调控水平、强化绩效考核、支持医师开展多点执业等6项新的政策举措。此项改革有助于规范医疗秩序，增强公立医院公益性。同时，增强了一线医务人员获得感，工作积极性大幅提高，对构建和谐医患关系也发挥了积极的促进作用。江苏省的改革经验启示各地应夯基固本，确定薪酬制度改革政策的“基本盘”；按业绩定酬，明确行业收入水平合理提升；按贡献定酬，探索公立医院自主分配的科学依据；多点发力，用好考核评价机制“指挥棒”。

2.3 宁夏回族自治区薪酬制度改革经验

2.3.1 主要改革举措。宁夏回族自治区作为所有试点地区中3个西北地区之一，其重要性和代表性不言而喻。2017年3月，宁夏回族自治区印发《宁夏回族自治区公立医院薪酬制度改革试点工作实施意见》，将银川市、石嘴山市、吴忠市3个地级市区域内28所二级以上公立医院纳入试点范围。主要措施为在现有工资水平的基础上，每年加薪10%～20%，逐步达到当地员工平均工资的2.5～3倍。部分高层次人才聚集、社会效益指标较多的医院，在上述调整基础上再增加5%～10%，绩效考核结果不达标的单位减少5%～10%。银川市率先开展公立医院岗位总数、工资总额核对试点。银川市在事业单位岗位总数的基础上，推进了同工同酬管理。劳动合同由社区和国家卫生健康委备案管理，医院工资总额的40%由财政承担。此外，率先探索公立医院养老人员职业年金制度，与保险公司进行谈判，并根据养老人员的等级为备案人员支付职业年金。工资结构和分布方式倾斜于临床一线、业务骨干、关键职位及做出突出贡献的人员，打破院长和医院收入之间的联系，切断职工收入和部门收入之间的联系，切断职工收入和处方、检查、耗材收入的联系。加强绩效考核，根据不同岗位确定薪酬。

在此基础上，各医院尝试了不同的探索。银川市第二人民医院全院员工实行绩效工资制度。绩效工资占工资总额的60%左右，岗位工资占40%左右。银川市第三人民医院实施“5311”评价方案，即评价系数为质量50%、效率30%、成本控制10%、执行力10%。通过一系列改革措施，银川市公立医院职工年收入同比增长32.99%，其中医疗卫生技术人员年收入同比增长36.22%[5]。在公立医院干部工资改革方面，规定院长的工资水平不高于医院平均工资的2.5倍。银川市确定院长税后年薪为30万元左右，其中40%为基本年薪，由财政分配，每月发放；年度绩效工资占60%，根据年度考核结果确定。在正常的年薪增长之外，对于完成任期目标和任务的院长，还将额外奖励5万元[6]。

2.3.2 改革经验。宁夏回族自治区围绕公立医院薪酬制度改革综合推进，主要成效包括职工收入水平明显提升，内部分配机制初步建立，医院考核评价日趋完善，医院公益导向更加突出。宁夏回族自治区的改革经验启示各地应以公立医院人事薪酬制度改革为动力，促进医疗资源合理流动；充分行使公立医院用人自主权，形成人员能进能出、岗位能上能下、待遇能高能低的科学用人机制。

3 公立医院薪酬制度改革建议

3.1 探索实施工资总额管理

从上述经验来看，三地均探索了工资总额管理的改革措施。各地应在此基础上将工资总额制度与绩效考核相结合，逐步将社会效益指标代替经济效益指标，将医院承担的公共服务量纳入考核，防止医院过度追求收入增长，让公立医院回归公益性。同时，引入第三方绩效评价，避免传统卫生行政机构管办不分的现象。将第三方评价作为一种外部平衡机制，有利于机构进行自我评估，既有助于提高绩效分配的公平性，也有助于提高医疗服务质量。

3.2 完善内部分配制度

除进行工资总额管理外，通过完善内部分配制度充分调动医务人员积极性也是改革的主要措施之一。以政策要求为基准，结合医院自身情况，建立以临床医生为核心，综合考虑工作职责、工作风险、困难程度等因素的差异化收入分配制度势在必行。同时，对于高层次人才应该给予更多激励措施，除薪酬奖励外，应该发挥工作环境、职业发展、社会地位等因素的激励作用。进一步完善同工同酬制度，将编制内和编制外员工统一纳入管理，提高薪酬的公平性。对同一岗位、职责和职称的医务人员按统一的绩效管理制度核发工资并足额缴纳相关保险、公积金，激发员工的获得感与归属感[7]。

3.3 加大对提供更多公共服务的公立医院资助力度

从三地的改革情况可知，根据医疗机构性质及类别分类施策尚未引起重视。目前，精神病院、妇幼保健院、康复医院、急救中心等医疗机构承担了大量公益性救助任务，对确保卫生事业的公益性做出了重要贡献，但往往因为收入相对较低，致使机构发展受限。同时，医务人员工资水平低于同地区综合医院，造成人才流失，使这些医疗机构陷入发展困境，不利于我国医疗卫生事业的平衡发展。因此，在进行薪酬制度改革时，应对此类机构给予政策倾斜，增加财政补助投入，或单独制定考核办法，确保此类医疗机构能够留住人才、稳定发展。各地区要在学习改革先进经验的基础上，根据不同类别医疗机构的发展情况，制定不同的政策措施，以保证医院间的均衡发展。