共生理论对后疫情时代构建医患命运共同体的启示

刘 巧，王军永，王 力*

(1 江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330204，954460400@qq.com；2 江西中医药大学大健康服务研究中心，江西 南昌 330204)

近年来，我国医疗纠纷时有发生，对社会造成了负面影响。然而，新冠肺炎疫情把医患双方置于了一种“例外”状态，医患关系在这种“例外”状态下的和谐，使我们再次反思医务人员与患者应置于怎样的关系网络中，才能在后疫情时代形成良性的医患关系，共同构建医患命运共同体。本文将基于共生理论，就疫情时期医患双方相处的模式，探讨对医患命运共同体构建的启示及相关政策建议，以期为后疫情时代医患关系的良性发展提供参考。

1 医患命运共同体的共生特征

1.1 医患命运共同体概念

共同体一词最早要追溯至希腊语Koinonia，意指古希腊城邦设立的市民共同体，通过这种社会建制使人民实现共同的“善”与“利益”[1]。而“医患命运共同体”这一理念是由德国学者雅斯贝尔斯于1913年在《普通精神病理学》一书中提出的，医患命运共同体概念与共同体的理念一脉相承，指医方与患方为了人类健康、共同维护社会整体利益、实现人民对美好生活的向往而形成的社会群体[2]。

1.2 共生理论：和谐医患关系探究新视角

共生一词最早由德国真菌学家德贝里在1879年提出，原本应用于生物界，随着相关研究成果的增多，共生理论的应用领域不断扩展，探索不同事物之间是否具有依存关系[3]。共生理论主要涵盖三个要素：共生单元、共生环境、共生模式[4]，强调互利优化、共同进化，这与构建医患命运共同体的核心要求具有高度的契合性。

1.3 医患命运共同体的共生系统

第一，共生单元同质。共生单元指构成共生关系的基本单位，由2个及以上参与共生的主体相互作用、相互耦合而成[5]。从古至今，人们都离不开医务人员的照料。从古代的接生婆、药师等到现代的职业医生,人的生存和生命质量与医生息息相关[6]。面对新冠疫情，医患双方同仇敌忾，成为战胜重大疫情的战友，形成了“1+1>2”的系统效应[7]。因此，无论是从历史上还是从当下来看，医务人员与患者一直都是相互联结，不可分割的共生关系，也是共生系统中最主要的共生单元。

第二，共生模式互惠。共生模式即共生关系，是共生单元间相互作用的方式和结合程度[8]。共生模式主要分为三种：寄生模式、偏离共生模式、互惠共生模式[9]。目前的医患关系模式主要有三种，即主动被动型、指导合作型和共同参与型[10]。但将这三种医患关系模式融合共生模式中进行考量，无论是哪一种模式下的医患关系，均难以杜绝医患矛盾的发生。

①寄生模式。该模式是一种从属关系，患者在诊疗过程中依赖于医务人员的诊断技术或高科技医学机器。这一阶段的医患关系处于不平等的地位，医务人员属于具有主导地位的共生单元，而患者属于依附于主导因素的寄生单元。医患双方尚未形成紧密的联系，相互协同合作深度不足。类似于主动-被动型医患相处模式。

②偏利共生模式。这种模式是指在诊疗过程中，由于外部环境所带来的某些有利因素使得其中医患双方的某一方占据优势地位，且并未给医患环境中的其他单元带来损害或者利益。类似于指导-合作式模式。

③互惠共生模式。在这一模式下，各共生单元间相互协作，建立良好信任机制，能够产生新的信息与能量。疫情期间，医患双方承担着共同的压力与风险，二者的目标利益一致，彼此相互尊重、平等互信。疫情期间的医患关系达到了共同合作式关系，但其相处模式更偏向于互惠共生模式。因此，良好的医患关系模式应以互惠共生模式为基础，构建医患命运共同体。

第三，共生环境优化。共生环境是指为实现互惠共生，协同参与医患命运共同体的构建所面临的政策、资金及技术支撑等因素的总和[11]。为了创建良好的就医环境，政府出台了大量的医患补助政策，迅速打造有利的就医环境；也扩大了医保覆盖范围，提高医保报销金额，消除了医患双方对于医疗费用的顾虑，并保障医护人员的基本权益。这些积极的环境因素共同构成了医患命运共同体的共生环境。

2 共生理论视角下医患关系良性发展的现实困境

2.1 共生单元能量不足

共生单元之间形成一种特殊的结构以适应外部环境的变化，这种适应能力得益于共生单元之间合理分工所产生的共生能量[12]。尽管疫情期间医患关系呈现出良性发展的趋势，但由于医患命运共同体中的共生单元能量不足，二者相互依存的共生状态尚未形成。

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第一，医方沟通能力不足。目前我国医疗资源紧张，医务人员日常工作负荷量大，与患者沟通时间少。忽略与患者之间的社会性沟通，无法敏锐捕捉患者情绪或及时回应患者需求，易造成医患冲突、医疗事故等不良后果。

第二，患方心理期望过高，且医学素养不高。患者与医务人员医学知识的不对等性，使得医患之间沟通产生隔阂。医务人员接受过系统的医学教育，而大多数患者都停留在对疾病的初步认知上。因此，对于系统的诊疗方式与疾病危害性，医患双方的信息认知程度是不对等的。这会导致医患双方在诊疗过程中的地位是不平等的，容易引起患者的不满。在就诊过程中，患方就诊存在过高的期望，希望通过现代医疗技术，快速恢复健康。由于大部分患者对现代医疗技术抱着不客观的认识，因此当治疗效果没有达到自己的心理预期，患者会产生失落感以及衍生怀疑的心理。

2.2 共生环境：外部逆向环境的制约

共生单元以外的所有要素的总和统称为共生环境[13]，共生环境对共生单元乃至共生系统会产生正向作用、中性作用以及逆向作用。正向环境有利于推进医患关系的良性升级，逆向环境制约着医患关系的和谐发展。医患矛盾的发生牵扯的因素是多元的，共生单元能量的不足是造成医疗纠纷最直接的原因。除此之外，还有政府政策、社会媒体等诸多外部逆向环境的因素，限制了医患关系的良性发展。

政策环境方面：医疗费用投入不足，法律法规尚未完善。

①政府卫生投入不足。2018年我国卫生总费用占GDP比重6.5%，而相关数据表明2018年的美国卫生总费用占GDP比重18.3%，2017年的英国占比9.7%。世界银行的数据显示，2014年全世界平均卫生费用支出占GDP比重9.9%[14]。通过与发达国家及世界的卫生费用支出进行对比，我国目前虽为世界第二大经济体，但在卫生费用的投入中还是稍显落后的。然而，卫生费用的投入不足会影响医疗资源的供给，直接影响到医疗服务的质量与患者满意度。

②医患纠纷相关法律法规尚未完善。目前我国现行的医患关系规范与调整方面的法律，大部分属于行政法规、制度等，立法文件相对来说比较分散，缺乏系统性，容易出现管理规范冲突的情况[15]。因此，当医疗纠纷事件发生时，难免会出现对医患双方具体责任的划分存在法律关系不平衡的问题，而政府部门也通过制度各种政策文件避免医患矛盾升级，但未达到预期，改善医患关系仍有较多工作要做。

社会环境方面：不实报道引发舆论，产生信任危机。

②社会媒体的舆论给医患关系带来压力。有些商业媒体为博大众眼球对医疗事故故意进行炒作，使医患矛盾升级，损害医务人员的形象，破坏医患双方的信任，加剧医患双方关系的恶化[16]。

2.3 共生模式：医疗资源紧张，关系过于松散

第一，医疗资源不足，卫生人才欠缺。据《2020年中国卫生统计年鉴》显示，2019年我国每千人口拥有卫生技术人员仅为7.26人，每千人拥有注册护士数仅为2.30人。可见我国的医疗资源难以满足人口的需求。当患者都热衷于涌向大医院看病时，会发生患者人数高于医院容纳量的现象，为节约看病时间，医患之间交流的时间甚少，导致双方了解不够，联系不够紧密，难以为医患命运共同体的构成建立良好的关系基础。

第二，医联体联而不紧，分级诊疗落实不到位。当前分级诊疗制度背景下推行的紧密型医联体医疗模式开展中，绝大部分均为松散型模式，彼此之间没有明确的转诊制度，也缺乏统一的管理体系，社区卫生服务中心的床位利用率难以得到提升[17]。大部分社区卫生服务中心缺乏高学历医学人才，且尚未配置基本的医疗服务器材等现象，会导致基层医疗机构在患者心中形成“低端”的印象[18]；加上信息的不对称，患者掌握的医疗信息少，加剧患者对基层医疗机构的不认同与不信任[19]。分级诊疗落实不到位，间接导致大型医院医疗资源紧张，不利于构建密切的医患关系，也不利于互惠共生模式的医患命运共同体的构成。

3 共生理论对后疫情时期构建医患命运共同体的启示

本文从共生理论的三要素——共生单元、共生模式及共生环境，分别探讨构建医患命运共同体的关键因素，以期为后续医患关系的相关研究提供借鉴与参考。

3.1 提升共生单元能量：医患双方提升自身素养，转变角色观念

共生能量是共生单元通过共生环境作用所产生的的物质成果，是共生体及共生单元质量提高和数量扩张的前提条件[10]。医方与患方是构成医疗活动的基本能量生产和交换单位，是形成医患命运共同体的主体。因此，提升医患之间的共生密度和亲近度，有利于促进医患关系的和谐发展。

第一，强化医务人员沟通意识与能力。由于新冠肺炎疫情的特殊性，医务人员带着巨大的压力和责任投入到抗疫工作中，促使其自觉转变服务模式和服务观念，不仅时刻关注新冠肺炎患者病情上的转变，还需时刻了解患者心理以及情绪上的变化。同时，投入抗疫一线的医疗团队在接触新冠肺炎患者前，也进行了基本的医疗培训与沟通培训。在疫情期间“援鄂医生带87岁患者看落日”等感人事件频频上演。因此，医方应加强医务人员沟通意识和技能的培训，提高医务人员的沟通能力与技巧，增加患者对医务人员的理解与信任，消减信息不对称带来的障碍。

第二，提升公众及患者的健康素养。据相关数据显示，新冠疫情期间，90%的群众“每天”都会查看疫情相关信息。政府、新闻媒体对于疾病知识的普及以及健康教育的纵深传播及时有效，使得患者及社会公众对疾病的认知有了一个逐渐熟悉、理解、判断的过程，在积极配合防控措施的同时提升自身的健康素养；患者容易产生同理心，理解医护人员的辛苦与不易。因此，只有患者提高健康素养，才能在享受基本权利的同时，注意履行自己的相关义务。后疫情时代，需要社会更加关注且通过官方及专业媒体助力公众健康素养提升。

第三，构建开放的决策机制。在医患沟通过程中，往往会出现医方“泛家长化”现象。说明我们更多的是从医务工作者的专业角度去思考医患二者的角色与地位，而忽视了患者的意见。这样容易将患者置于信息弱势地位，造成医患信息不对称，导致医患矛盾。实际上在某些情况下，即使医务人员保持对医疗决策的控制，患者也应当能够参与其中，构建开放的决策机制，使患者成为积极的医疗服务共同价值创造者和共同生产者，有助于消除医患之间信息不对称问题。

3.2 推动共生环境优化：创造正向共生环境，构建良好就医环境

推进医患关系的良性发展，形成互惠共生模式的医患命运共同体，必须对其共生环境给予优化升级。正向的共生环境对医患命运共同体的发展起到激励与促进作用，其中政策、法律、媒介环境的优化能够促进共生单元能量的增值和共生单元效率的改进。

第一，完善医患关系的法治环境。疫情期间，相关部门临时颁布了系列法律条文以保障医务人员的人身安全与正当权益。因此，政府应继续完善医疗纠纷相关的法律法规，有利于对医疗事故损害的判定有一个明晰的判定标准，从而为明晰医患双方责任归属及此后的维权活动提供客观的责任判别依据，以防止出现判定失误的情况，更好地保障医患双方的正当权益。

第二，优化卫生与健康发展的政策环境。疫情期间医患关系的和谐，与政府在短期内加大对医疗卫生资源的投入，施行“饱和式”救援是息息相关的。国家相继出台一系列政策慰劳一线医务人员，对患者更是实施兜底保障政策，让患者能够安心地接受治疗[3]。因此，后疫情时代，需要抓住时机，统筹推进深化医药卫生体制改革，把预防为主摆在更加突出位置，优化医疗资源配置，加大对医疗服务的投入，投入指标应注重人均医疗的投入，深化医疗、医保、医药联动改革，着力解决“看病难、看病贵”问题，为构建医患命运共同体奠定政策基础。

第三，构建理性健康的媒介环境。疫情防控阶段，媒体报道了诸多感人事迹，向社会传递了正能量。社会媒体的报道在医患关系的维护上起着关键性的作用，因此，涉及医患关系报道时要多使用“解释”框架，做到报道平衡和报道专业，积极报道医患之间正面的事件；面对负面事件时，也应站在理性、中立的角度客观陈述事情经过，并且对事件进行追踪报道，形成良性的舆论氛围，才能增进医患沟通和大众认知，以便起到媒体作为“社会公器”的作用，更好地维护社会公共利益。

3.3 优化共生模式生成路径：完善相关运作机制，促进医患关系良性发展

共生模式决定了医患命运共同体结合的深度与合作形式，影响着共生能量的生成与分配。医患命运共同体的本质就是要通过加强医患之间信息交流和能量互换，形成对称性的互惠模式。而这一过程的生成需要医保体系的完善、医疗模式的转变和医疗质量的提高。

第一，健全医疗保障体系。在新冠肺炎疫情应对中，医保部门采取了新增临时项目、调整支付政策、基金预拨预付等一系列非常措施，对疫情防控产生了积极作用。后疫情时代，要用大健康理念完善现行制度体系，逐步实现基本医疗保险的服务范围向疾病预防和健康管理延伸，实现疾病保险向健康保险过渡，做到疾病早预防、早发现、早治疗并实施健康管理，避免医疗资源浪费和医保支出的低效，从根本上提高全社会健康水平。医保部门应当重视保险机制在医疗保障中的重要功能，加快完善关于大病保险、特殊病种保险等医疗保险制度。

第二，完善分级诊疗为基础的医疗服务体系。为提高救治效率,各地政府充分利用分级诊疗的方法来缓解新冠肺炎救治压力。建立社区-方舱-定点医院的分级运作机制，社区负责需要隔离观察的疑似病例，方舱医院治疗轻症新冠肺炎患者，定点医院收治重症新冠肺炎患者。这不仅强化了各级医疗卫生机构的分工协作，也切实做到患者分流就诊，缓解了医疗资源紧张的问题。因此，需进一步完善分级诊疗制度，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，逐步完善分级诊疗模式，改善医联体联而不紧的现象，才能提高医疗服务资源的利用效率，满足患者的医疗服务需求。

第三，深入发展互联网医疗服务模式。各级政府在抗击疫情过程中非常重视与互联网平台的合作，推广疫情期间线上服务经验。疫情时期，各地政府与卫健委利用信息化手段支撑常态化疫情防控工作。因此，后疫情时代，应大力发展互联网医疗的健康服务功能，推进互联网医疗模式纵深发展。充分发挥其远程、便捷、专业的特性，缓解线下就诊压力大、资源分配不均等问题，加速分级诊疗进程，有利于延伸医患之间沟通渠道，增加医患交流空间。

4 结语

恩格斯说：“没有哪一次巨大的历史灾难，不是以历史的进步为补偿的。”这种补偿一定是以对灾难的深度反思与提出有效对策为前提。从这一意义上来说，我们可以将新冠肺炎疫情视为重构医患关系的一次历史机遇，和谐的医患关系需要多方推动。从共生理论角度构建顶层设计，强化医患之间的命运共同体意识，实现医患之间的理解、融合与共生状态。