国内外医患沟通模式研究进展*

刘雪寒，鲁春丽，郑偌祥，刘建平

(北京中医药大学循证医学中心，北京 100029，xuehan_liu@foxmail.com)

医患沟通指医患之间通过言语和非言语交流来分享信息、意义和感受的过程[1]。医患沟通可能是医学中最重要的“非特异性”或安慰剂效应，更好地理解特定的交流方式，对于医疗来说至关重要。医生和患者之间的共同理解是基本的，因为这是在问题的性质和最适当的治疗之间达成一致的先决条件。患者和医生在这两个关键方面越一致，患者就越有可能遵循治疗建议，获得更好的长期治疗结果[2]。现有很多研究侧重于探索医患沟通的技巧或模式以及沟通技巧或模式如何运作，本文旨在梳理当前国内外医患沟通模式的研究进展，并对中医药领域的医患沟通模式进行探讨。

1 国内医患沟通模式研究进展

1.1 “GLTC”医患沟通模式

“GLTC”医患沟通模式即示善(goodwill)、倾听(listenning)、交流(talking)、合作(cooperation)，具体而言，就是医方示善-医方倾听-医患交流-医患合作。其中医方示善体现在和善的肢体语言及亲切的口头语言，医方倾听指医生听取患者叙述中的信息及对患者诉说的尊重等，医患交流涉及要点反馈、职业语言、讨论选择、鼓励语言、抚触肢体、告知坏消息、回避难题、日常聊天等，医患合作涉及多次沟通建立的医患互信等[3]。

高凤荣等[4]探讨了“GLTC”医患沟通模式在脑梗死患者中的应用效果，表示可以改善患者的负面情绪并且提升患者依从性。唐雯[5]探讨了“GLTC”医患沟通模式在社区高血压管理中的应用，结果显示高血压患者的治疗率及控制率都得到了很大的提高。柴斌英等[6]和刘玉荣等[7]研究探讨了将“GLTC”医患沟通模式引入住院医师规范化培养中的效果，结果显示其可以增强培训效果和提高工作效率，也能提高患者满意度并减少医患纠纷的发生。

1.2 6S延伸医患沟通模式

6S延伸医患沟通模式是侯胜田等[8]在现有的模式下发展来的，分为预备(prepare)、融入(engage)、互动(interact)、教育(educate)、商定(agree)、维系(retain)6个环节。预备是就诊前的初步沟通，融入是初次会面时通过欢迎、自我介绍等快速建立初步关系，互动是医患双方围绕疾病的交流，教育是医生纠正患者认知或提供相关信息，商定是医患制定治疗决策并使患者遵从医嘱，维系是面对面交流结束后的反馈。该模式突破了时间和空间的限制，更加强调患者教育和医患关系建立。

曲金好等[9]通过问卷调研的方式探索了6S延伸医患沟通模式在中西医中的应用现状，发现预备、融入阶段相对薄弱；在六个阶段里，中医的实践情况均优于西医。这提示医患沟通应重视就诊前的医患沟通环节，加强沟通技巧的学习，并且重视对患者的健康教育。

1.3 “M-V-S”联动模式

“M-V-S”联动模式指“医学专业人员-志愿者-社会机构”(medicine-vvlunteer-society，M-V-S)联动模式，是一个由第三方参与的医患沟通平台，整个平台由患者、医务工作者、志愿者、院方和社区及学校组成，社区、学校负责患者的院外护理工作，医务工作者和志愿者在院方的监督下相互学习并负责患者的院内保健工作。这种模式可以整合多方资源促进医患沟通，通过网络多媒体的使用可以使交流更便捷，运用网络管理构建档案更能促进医患沟通的时效性[10]。

1.4 三级化医患沟通模式

靳兆恒等[11]根据医患沟通程度的深浅将沟通模式分为三个等级。第一级沟通为“表达清楚”，是沟通的最低标准，需将疾病相关情况如实陈述。第二级沟通为“得到患者理解配合”，其涉及患者参与决策，需要与患者进行互动，获知患者的想法。第三级沟通为“倾听、安慰、鼓励患者”，充分体现人文精神，将心理社会因素纳入沟通的考量。该模式通过等级划分，将有限的医患沟通效率最大化，使沟通更有针对性，在时间精力许可的情况下尽可能达到更高一级的沟通。

1.5 “六要点”沟通模式

重庆医科大学儿童医院通过实践探索总结了医患沟通方法，分别为一个要求(诚信、尊重、同情、耐心)，两个技巧(倾听、介绍)，三个掌握(病情、医疗费用、社会心理因素)，四个留意(患者情绪、沟通感受、认知与期望、自我控制)，五个避免(强求接收、刺激语言、专业词汇、刻意改变、压抑对方情绪)，以及六个方式(针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通、实物对照讲解)。研究显示此种医患沟通方法的实施，转变了医务工作者的服务观念，提升了患者的满意度和医院声誉，并降低了医患矛盾的发生[12]。

2 国外医患沟通模式研究进展

2.1 E4沟通模式

美国学者Keller等[13]认为医学任务除了要找到疾病和解决疾病，还需在疾病发展超出现有医学能力范围时减轻患者的痛苦或尽可能减少任何危险的结果，并且还要涵盖心理、社会学等行为，在此认识的基础上，他提出了医患间的E4沟通模式，即参与(engage)、移情(empathize)、教育(educate)和支持(enlist)。这几个过程不是顺序连贯的，它们是循环往复的。参与指医患通过问答等行为建立医患关系的过程，在这个阶段需要引出病情并构建医疗议程。移情是医生需要通过沟通表现同理心，缩短医患之间的距离，创造一个心理安全的环境。教育指医患双方就医学问题进行沟通，在此期间需要确保患者了解相关医疗信息。支持包括两个过程：决策和鼓励坚持，以提高患者依从性。

2.2 卡尔加里-剑桥指南

加拿大学者Kurtz等[14]提出了两个方案的医患沟通模式，被称作“卡尔加里-剑桥指南”。第一个方案分为5个维度，分别是开始谈话、收集信息、提供咨询框架、构建关系鼓励患者参与、解释病情制定方案与结束谈话；第二个方案是解释与制定方案。卡尔加里-剑桥指南涉及的沟通策略主要有表达尊重、鼓励患者、注意倾听、阶段性总结、避免使用专业术语、分享见解、重复重要信息等。

2.3 SEGUE框架

SEGUE框架是一种基于研究的医疗沟通任务清单，清单共有6个模块，32个条目，前5个模块是基础模块，即准备、信息收集、提供信息、理解患者、结束沟通，第6个模块探讨了是否建议新的或修改治疗/预防方案的信息。准备阶段涉及诊疗介绍、信任关系建立等；信息收集涉及系统询问患者关于疾病的所有生理、心理信息，其间注意倾听；提供信息指医生对诊疗过程的解释及告知患者病情；理解患者则体现了医生的同理心，保持尊重患者的态度和行为；结束沟通则涉及对患者询问和下一步的诊疗方案[15]。目前SEGUE框架主要用于医学生的沟通教育与评价[16]。

2.4 SBAR沟通模式

SBAR沟通模式由世界卫生组织(World Health Organization, WHO)于2006年提出，主要涉及现况(situation)、背景(background)、评价(assessment)和建议(recommendation)四个模块。现况涉及患者疾病的状态，包括症状和体征；背景涉及入院诊断及资料、病史等；评价指医生对患者的病情进行评价；建议就是针对病情及状态给出诊疗建议，即处理措施等[17]。Müller等[8]通过系统评价的方式证明，SBAR沟通模式可以提高患者的安全性。

2.5 四习惯模式

Frankel等[19]于1999年提出了四习惯模式，分别为开始投入(invest in the beginning)、引出患者观点(elicit the patient’s perspective)、展示同理心(demonstrate empathy)、结束投入(demonstrate empathy)。开始投入主要涉及快速建立医患关系、获知患者的担忧、与患者会面等；引出患者观点则涉及询问患者意见与请求，探索对患者生活的影响等；展示同理心则包括医生态度开放、注重肢体语言等；结束部分则涉及提供诊断信息、患者参与医疗决策等。

2.6 其他根据特殊病种产生的其他沟通方式

①慢性病患者——协商对话模型(deliberation dialogue model)。

协商对话模型的建立并不是以医患沟通为目的的，其理论前提是：遵循某一行动路线但不存在令人信服的客观事实，因此，参与双方必须说明各自行为的理由来达到一个集体的目标，这个集体目标可以与个人目标不同。协商对话通常分为三个阶段：开始阶段、论证阶段和结束阶段，各阶段并不是指代协商的阶段，而是对话的阶段。开始阶段涵盖了信息更新、检索情况和选择标准，其中前两项均是以知识为基础的；论证阶段比较复杂，涵盖发现情况(包括信息获取)、提出建议、考虑和修改(包括说服对方)、评估建议。Lamiani等[20]将协商对话模型应用于血友病的医患沟通中，因为在慢性病患者的护理中，患者自主的原则部分地给予了患者对自己的健康和治疗决策的决定权，在这种情况下，医患沟通就适用协商对话模型的形式进行。研究者通过对医患沟通的语料进行分析，发现协商对话模型在与血友病的医患沟通中实施可以提高患者依从性，也可以识别出医患沟通中需要改善的地方。

②精神病患者——会话分析(conversation analysis,CA)工具。

会话分析提供了一种研究医患沟通的不同方法，它关注的是参与者如何构建相互理解。会话分析描述了说话者在交流中用来识别和澄清误解的一种具体做法，称为“修复(repair)”，即处理表达、倾听或理解中出现的问题或困难。会话分析的修复有三个主要特征，发出问题信号的对象，作出改变的对象，以及发生问题的对话位置。两种修复模式，其一是说话者在自己说话的同时，主动地完成自我修复；另一种是说话者积极地监控他们的接受者是否有理解的信号，并在转弯中途改变路线。因为医生和患者的理解、关注和偏好往往是不一致的(在理解、一致或从属关系方面)，甚至在单一的交互过程中也经常变化，并且精神病患者常常会出现幻觉、妄想等症状而导致交流障碍，会话分析提供了一种研究在遇到这些失调或沟通障碍时如何在交互过程中处理的方法。此外，它还关注医患沟通的互动性，即一方的沟通如何影响另一方，以及各方如何相互调整沟通以适应当前的会话。自我修复和他人修复的过程，帮助医生和精神病患者进行沟通，达成基本的共同理解[2]。

③老年患者——照片故事(fotonovelas)。

缺乏健康知识的负面影响对老年人来说可能非常严重，他们经常要应对多种慢性疾病，更有可能遭受认知和感觉能力下降。医生和其他医疗服务提供者似乎是他们最受信任和使用最频繁的健康信息来源。所以，老年患者与医疗服务提供者之间的沟通非常重要。照片故事，也被称为“fotonovelas”，是一种小型出版物，通常以小册子的形式，通过照片和简短易读的标题讲述一个戏剧性的故事。照片故事越来越多地被用作卫生传播工具，以教育、支持和增强人们对各种卫生主题的较低卫生知识水平。基于此，Jagt等研究者开发了一个基于叙事和图片的健康干预方式，包括七个非常短的照片故事，这些故事是老年人在医生与患者交流的焦点小组讨论中经常提到的主题。这些照片故事描绘了那些被人们所熟知的人物，他们面临着一个具体的沟通问题，但他们成功地克服了这个问题。通过向读者提供逐步解决类似问题的方案，这种干预解决了患者成功沟通的障碍，并在患者遇到此类障碍时提供了适用的策略。研究者在一项随机对照试验中验证了照片故事在医患沟通中的效能，证明其可以提高医患沟通的有效性[21]。

④癌症患者——特异性问题提示列表(question prompt list, QPL)。

越来越多的癌症患者希望获得更多有关于自身疾病的信息，在医疗咨询过程中提出问题可以帮助医生提供信息，并帮助患者获得对他们来说最重要的具体信息。此外，积极参与医疗交流的患者可以从他们的医生那里获得更多的交流。问题提示列表是有助于提问和回忆信息的交流工具。QPL是一个结构化的问题列表，是患者可能想要在医疗过程中问他们医生的问题，它被开发用于癌症护理的各个领域。QPL可以增加患者的问题咨询，特别是在特定的主题，如诊断和预后。此外，当肿瘤医师明确提出QPL时，可以缩短会诊时间，减少焦虑，提高信息回忆能力[22]。

3 其他医疗模式中涉及的医患沟通形式

3.1 医患共同决策(shared-decision making)

共同决策模式是一种强调知情与患者参与的卫生保健的重要组成成分，它是一个协作的过程，临床医生和患者在考虑治疗、筛查或预防健康状况的决策时共享临床和经验信息，共同进行最合适的临床决策[23-24]。共同决策过程中医务人员充分尊重患者和家属的意愿和价值观，给他们自己选择的权力。在这种模式下，医患双方充分沟通，了解对方的意愿，有助于增加双方的满意程度，并可在一定程度上预防医疗纠纷[25]。共同决策对医患沟通的要求非常高，需要医生使用通俗易懂的语言将患者的疾病情况、预后、疗法选择、疗法的后果全部详实地告诉患者，患者需要全面考虑自身各种情况(生理、心理、社会等因素)，在此过程中还需要构建医患互信以及医生的同理心。

3.2 叙事医学(narrative medicine)

叙事医学通过倾听患者叙述、关注曾被忽视的情感因素、再现患者叙述的经历，以达到与患者共情、建立关联和归属关系,从而建立医患间的互信。叙事医学的三个焦点是医患关联性、共情和负面情感，三个要素是关注(attention)、再现(representation)和归属(affiliation)。医生通过对患者叙述的仔细品读和反思性写作来表现临床的真实环境，增强诊疗效果[26]。

以叙事医学为依托，韩立坤等创立了一种新的沟通模式，即“互信关系-共情氛围-叙事空间-价值平台-沟通渠道”。互信关系指站在患者的立场上思考和处理问题，在这一步强调将问诊转变为叙事的过程，重视平等沟通和表达心声。共情氛围强调了医生应在患者的叙述过程中感受患者的经历，获取疾病线索。叙事空间强调扩充诊疗空间，将生理因素的占比放小，使用心理学因素扩充患者的叙事范围。价值平台指医患在叙述过程中逐渐感悟人生、诠释生命，通过叙事将对生命的敬畏感引回临床。沟通渠道，需要作出有利于患者健康的决策，提供不同诊疗方案，以供患者选择[27]。

目前有很多研究者将叙事医学融入医患沟通中，强调了人文关怀与医疗技术的交叉，将人的思维情感与技术的客观中立相结合，以此强化以患者为中心的医疗形式，平衡医患关系，消除误解矛盾[28]。张亚停[29]和孙凤杰[30]等尝试将叙事医学融入儿科学的医患沟通教育中并进行了研究，发现叙事医学可以为保证医疗服务质量及提高医疗技术水平提供支持。郑琛等[31]发现叙事医学对癌症患者外科术前谈话有一定的积极作用。未来叙事医学在其他医学领域的应用也值得期待。

4 现代中医诊疗过程医患沟通现状

现有的沟通模式基本都体现了以患者为中心的人文关怀，其涉及的人文要素包括友善的口头语言、肢体语言、医患关系建立、倾听、信息收集、解释、教育、决策、风险告知、共情、鼓励、矛盾处理等，将医疗环节与人文要素紧密结合在一起，与患者进行有效沟通，让患者有高质量的就医体验[32]。上述很多医患沟通的模式都体现了对生命的敬畏和注重情感的重要性，要求医生有很高的共情能力。在换位思考的前提下，以患者为中心，再结合专业的医学专业知识制定医疗决策。中医医德思想从《大医精诚》中即可窥见一斑，将医德与医患沟通技巧相融合，再加上传统的中医诊疗方式，中医医患沟通一直含有人文关怀的要素。

问诊占据了医患沟通的绝大部分内容，中医问诊作为建立正确诊断的重要部分，具有临床诊断、健康教育和心理治疗三重作用。中医问诊一直以患者的主要症状为中心，询问其他相关症状及病史，重点在于针对患者病情的信息收集[33]。以《十问歌》为基础的详尽问诊，增加了医患之间的交流时间，生活细节的询问增加了共情以及解释的可能性，有助于和谐医患关系的建立。中医学认为人与自然及社会的持久和谐是重要的，所以很多中医师均会给予患者精神慰藉与心理支持。医生一般会根据中药特性在医嘱中表达其禁忌，告知相关风险，对患者开展饮食起居的教育。另外传统中医理论强调情志对疾病的重要性，在医患沟通中对控制情志的问询和考量均会对医疗行为产生影响，在整个医患沟通的过程中，医生也会考虑患者情绪的变化，会在医嘱中对控制情绪等提出建议。

当前，医患沟通的时间分配多数由医学症状信息的交换占据，较少地考虑人文因素在沟通中的体现。根据对多种医疗模式的梳理，中医医患沟通需要继承传统沟通方式的基础上，借鉴新型模式的优点，构建出符合中医特色的医患沟通模式。笔者建议未来的中医医患沟通需强调开始时的眼神交流，进行时的信息收集、共情及解释、心理支持、教育及告知风险，以及结束后的长久关系建立。在保证获取足够医学信息以诊断疾病的同时对患者进行医学信息的解释，并注重人文关怀，尤其是其中的患者的情感变化，另外针对患者不同的病种和不同的年龄采取恰当的沟通方式。