黄色肉芽肿性胆囊炎12例超声误诊分析

赵健 南开大学附属医院（天津市第四医院）超声科 （天津 300222）

内容提要： 目的：通过分析黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）超声误诊原因，以提高对本病超声表现的认识。方法：回顾性分析了本院2018年1月～2020年12月术前超声误诊而经术后病理证实的12例XGC的临床资料、二维及彩色多普勒超声表现。结果：12例XGC均合并胆囊结石及胆囊壁增厚，其中弥漫性增厚7例，局限性增厚5例；超声发现肿块提示不除外胆囊癌可能4例，其中1例彩色多普勒显示肿块内可探及短线样血流信号。结论：XGC绝大多数病例存在胆囊壁增厚及胆囊结石，其应注意与胆囊癌的鉴别，超声提示胆囊壁黏膜线完整、壁间低回声结节、腹腔无淋巴结肿大以及彩色多普勒显示病变血流信号不丰富等倾向于XGC的诊断。

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC），又称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎。是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有黄色肉芽肿形成，重度增生性纤维化，以及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变。此病好发于中老年人。本文回顾本院2018年1月～2020年12月经术后病理证实为黄色肉芽肿性胆囊炎，但术前超声检查而未能给予明确诊断的12例患者的临床及超声检查资料，讨论其误诊原因，以提高对本病的超声表现的认识。

1.资料与方法

1.1 临床资料

12例患者中9例为本院住院手术患者、3例为外院手术门诊随访病例，其中男性5例，女性7例，年龄40～78岁，平均62岁。12例患者中10例有慢性胆囊炎伴急性发作病史，病史长约3个月～1年，2例为查体发现胆囊肿物就诊。实验室检查：12例中10例白细胞不同程度增高，CA199有7例增高，68～420U/mL（＜37U/mL），余肿瘤标记物（CEA、CA125、AFP）无特异性表现。

1.2 方法

采用西门子X300PE、飞利浦Affiniti 30超声诊断仪，探头频率3.5MHz，受检者禁食8～12h，常规保持平卧位，检查肝脏、胆囊和胆道系统，观察胆囊大小、胆囊壁厚度、回声情况、有无胆囊结石和胆道扩张以及有无腹腔淋巴结肿大，如发现肿块时，用彩色多普勒观察肿块内血流信号情况。

2.结果

2.1 超声检查

12例XGC，超声提示胆囊增大5例，胆囊萎缩2例，其余5例胆囊大小正常；12例中均伴有胆囊结石，其中胆囊颈部结石嵌顿伴胆囊增大2例，胆总管结石伴胆囊增大1例，12例超声均提示胆囊壁增厚，厚度3～17mm不等，其中弥漫性增厚7例，局限性增厚5例；超声发现肿块提示不除外胆囊癌可能4例，肿块以低回声或中等回声为主，与周围组织分界不清晰，其中1例彩色多普勒显示肿块内可探及短线样血流信号。1例超声提示肝门区淋巴结肿大。

2.2 手术与病理

12例XGC手术，行腹腔镜胆囊切除术2例，行开腹胆囊切除术10例，其中4例与周围组织粘连严重，3例病灶与胆囊床处肝组织粘连明显，行胆囊切除+肝部分切除术，1例病灶与周围肝组织及结肠肝曲粘连紧密，行胆囊切除+肝部分切除+结肠部分切除术。

3.讨论

黄色肉芽肿性胆囊炎作为一种少见的特殊类型胆囊炎，发病率较低，最早于1970年被CHRISTENSEN等描述，于1976年被McCoy等报道加以命名。该病具有一定破坏性，可呈浸润性生长，发病机制可能由于胆囊结石梗阻或胆囊炎所致胆囊黏膜通透性变化，导致胆汁渗入胆囊壁组织间隙，引起间质组织炎症、组织细胞增生形成特征性的黄色肉芽肿，引起的纤维反应和瘢痕形成对周围组织形成广泛粘连。当严重累及邻近结构时甚至可引起穿孔、脓肿、瘘管形成[1]。所以，术前正确诊断及对周围组织是否侵犯的评估对术式的选择有很大参考价值，XGC首选开腹胆囊切除术，本文12例中10例选择开腹胆囊切除术，4例周围组织粘连严重进而选择扩大切除术。

性别对XGC发病的影响未有一致性结论，男女均可发病。实验室检查中，CA199增高程度不一，从2倍至100倍，所以CA199增高均应考虑XGC及胆囊癌的可能。

XGC的超声检查目前还没有公认的特征性表现。胆石症和胆囊壁增厚是常见重叠性较多的表现。本文12例中，均伴有胆囊结石，部分颈部结石嵌顿伴胆囊张力增大，有关文献提出，胆囊颈部结石嵌顿很可能在XGC的形成过程中起重要作用。结石嵌顿于颈部，导致胆囊张力增大，胆汁排出不畅通过破损黏膜或R-A氏窦道进入胆囊壁组织间隙，导致炎症反应，炎症反复发作致纤维组织大量增生，形成黄色肉芽肿[2]。此类病例检查医师重点关注于检查出造成梗阻的原因以及结石的位置、数量及大小，而忽略了对于胆囊壁的观察。此外，结石后方声影的存在也干扰胆囊壁的完整扫查。

本文超声误诊的12例XGC中胆囊壁均可表现不同程度的增厚，极易与胆囊癌相混淆。既往文献提出，黏膜线是否完整、胆囊壁内有无低回声结节、腹腔有无淋巴结肿大及病变内血流信号有助于XGC及胆囊癌的鉴别[3]。由于XGC病变发生于胆囊壁内，被黏膜覆盖，黏膜大多完整，而胆囊癌来源于胆囊上皮细胞，黏膜线被破坏，因此黏膜线不完整[4]。但本文中有2例胆囊萎缩，胆囊内胆汁极少影响黏膜线观察；5例胆囊增大，胆囊炎急性发作时，胆囊内胆汁淤积及沉积物干扰，较难区分黏膜线边界，也是误诊原因之一。

超声检查显示胆囊壁增厚合并壁间低回声结节，有助于XGC的诊断，本文弥漫性增厚的7例中，并未能充分观察胆囊壁进而发现壁内结节的存在。至于胆囊壁局限性增厚的5例及发现肿块不除外胆囊癌的4例XGC未能与厚壁型及结节型胆囊癌相鉴别。当XGC造成胆囊与周围组织紧密粘连，特别是肝脏胆囊床面受累时，易被误诊为胆囊肿物侵犯肝脏。

本文中仅有1例超声提示肝门区淋巴结肿大，经术后病理证实为反应性增生。胆囊癌恶性程度高，癌细胞可沿淋巴扩散，导致肝门区及腹膜后多发淋巴结肿大，与XGC导致的反应性淋巴结肿大不一致。胆囊癌主要由胆囊动脉及新生血管供血，为富血供，所以胆囊癌肿物中多可探及血流信号及动脉频谱，而XGC则不然。所以如发现胆囊壁增厚，当黏膜线较完整，或存在壁间低回声结节，腹腔未发现明显肿大淋巴结及增厚的胆囊壁中血流信号不丰富时，不止考虑到胆囊癌，也应该考虑XGC的可能。

此外，有关研究表明超声造影对XGC的诊断也具有重要价值。胆囊癌超声造影多表现为“快进快退”，且达峰值时呈不均匀高增强，消退时低于周围肝实质，与原发性肝癌的超声造影特点相似[5]，则XGC中胆囊病灶CEUS表现为快进慢退，根据胆囊病灶的廓清时间，病灶多倾向于考虑良性病变。而超声造影对于CT、MRI、PET-CT而言，超声造影无放射性损害，造影剂相对安全，过敏及不良反应少，并且效果不理想可多次检查。

XGC绝大多数病例存在胆囊壁不同程度增厚及胆囊结石，其应注意与胆囊癌的鉴别，超声提示胆囊壁黏膜线完整、壁间低回声结节、腹腔无淋巴结肿大以及彩色多普勒显示病变血流信号不丰富时，考虑胆囊癌的同时，应考虑XGC的可能。当二维及彩色多普勒超声鉴别困难时，可考虑超声造影检查。