硬膜外麻醉下可吸收肋骨钉在多发性肋骨骨折治疗中的应用效果观察

郎丹 辽宁省凤城市中心医院麻醉科 （辽宁 凤城 118100）

内容提要： 目的：观察多发性肋骨骨折采用可吸收肋骨钉治疗的临床效果。方法：将40例记忆合金接骨板治疗（对照组）及40例可吸收肋骨钉固定治疗（观察组）做回顾性分析，比较手术情况、术后恢复、手术并发症组间差异。结果：对照组手术耗时平均（103.46±16.52）min，术中出血量平均（170.43±21.77）mL；观察组手术耗时平均（101.84±15.93）min，术中出血量平均（97.62±19.63）mL；手术耗时组间对比无明显差异（t=3.554，P=1.263＞0.05）；观察组术中出血量、胸痛缓解时间、下床活动时间分别为（97.62±19.63）mL、（1.52±0.74）h、（3.30±0.49）h，数据显著低于对照组（P＜0.05）；对照组术后并发症总发生率为20%，观察组为7.5%，组间差异显著（P＜0.05）。结论：硬膜外麻醉下采用可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折相较于记忆合金接骨板治疗而言在控制术中出血量、术后减轻疼痛、尽早下床、控制并发症方面更具优势。

多发性肋骨骨折是胸部创伤中最为常见的骨折类型之一。导致肋骨骨折多因交通伤、高处坠落、间接挤压、直接暴力所致。临床中，肋骨骨折数目越多，伤势越重。数据显示，肋骨骨折6根及以上的骨折，致死率逐步上升。多发性肋骨骨折易引发血气胸、呼吸循环障碍，临床复位内固定治疗难度较高。近年来，可吸收肋骨钉、记忆合金接骨板等以内固定操作为主的治疗方式逐渐受到青睐取代了传统外固定及胸壁牵引治疗[1]。本次研究以对比形式观察了可吸收肋骨钉的应用优势。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取在2018年11月～2019年10月收治的多发性肋骨骨折患者共80例，按照手术操作差异分两组。对照组中男女比例为21:19；年龄37～62岁，平均（54.37±3.28）岁。观察组中男女比例为23:17；年龄39～62岁，平均（55.09±3.41）岁。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：因高处坠落/挤压/车祸致伤，经本院MRI/CT诊断确诊多发性肋骨骨折，骨折数量在2根以上。

排除标准：肝肾/心功能不全、伴有腹部/颅脑严重创伤、治疗期间转院/死亡者。

1.2 方法

对照组为记忆合金接骨板治疗，硬膜外麻醉，侧卧位，气管插管。于患者胸壁骨折严重处做手术切口（斜形或纵形），将骨折区域充分暴露。清除坏死组织，剥离骨膜，常规解剖复位。根据骨折大小选择记忆合金接骨板，将其浸泡于已灭菌生理盐水中彻底消毒后，将其齿臂用撑开器撑开，在骨折两端固定。将医用纱布浸泡于温盐水（40～45℃）中后外敷于齿臂，可加速齿臂闭合，环抱器自动收紧。上述操作适合胸内不存在器官损伤者，若存在则应开胸探查后综合治疗。

观察组为可吸收肋骨钉固定治疗，硬膜外麻醉。手术体位：俯卧位（后方型）、侧卧位（侧方型）、平卧位（前方型）；手术切口：近胸骨旁的肋骨骨折选择小切口直接显露，腋前线至腋后线的外侧段骨折选择腋下直切口，后正中线至腋后线的背段骨折选择听三角切口，切口根据骨折位置及数量安排，长度在4～10cm。若患者存在胸内脏器受损则开胸探查并术中处理，若不存在则直接手术，依照肌纤维方向钝性分离，确保骨折断端充分暴露。在确保不损伤肋骨间神经及动静脉前提下，选择骨孔尺对断端适当扩髓，选择对应的可吸收肋骨钉用持钉钳钳夹，使之插入骨髓实现内固定，同时令骨折断端向中间对合，完成初步复位。将骨折断端钻孔使用可吸收线及丝线捆绑固定，胸腔切口处放置胸腔闭式引流管。若复位后稳定性不满意，可在骨折处用粗丝线绕肋骨行“8字”缝合进一步固定。

1.3 观察指标[2]

1.3.1 手术情况

统计两组手术耗时、术中出血量。

1.3.2 术后恢复

统计两组患者术后胸骨引流时间、胸痛明显缓解时间、下床活动时间、术后住院时间。

1.3.3 并发症

常见的多发性肋骨骨折并发症主要因患者伤侧胸壁剧烈疼痛，呼吸运动受限所致，常表现为咳嗽无力、通气功能下降等症状。长时间得不到改善状况下，会并发为肺不张、呼吸道感染、低氧血症等并发症。此外，由于肋骨骨折端较为锋利，一旦骨折端因呼吸运动发生位移，极容易出现气胸、血胸等严重并发症危及患者生命。临床数据显示剧烈疼痛时导致患者呼吸及咳痰的重要因素，是导致患者血氧饱和度降低、肺部感染的主要因素。因此如何止痛是提升治疗效果的前提。硬膜外麻醉是多发性肋骨骨折治疗中公认有效的止痛方法。在本研究中，统计术后出现的各类并发症，包含切口感染、胸廓畸形、肺不张、骨折不愈合、肺部感染，计算总发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件，手术情况及术后恢复各项数据以均数±标准差表示，以t检验；并发症发生率以[n(%)]表示，以卡方检验。若p＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2.结果

2.1 手术情况

经统计，对照组手术耗时平均（103.46±16.52）min，术中出血量平均（170.43±21.77）mL；观察组手术耗时平均（101.84±15.93）min，术中出血量平均（97.62±19.63）mL；手术耗时组间对比无明显差异（t=3.554，p=1.263＞0.05），术中出血量组间对比差异显著（t=13.161，p=0.018＜0.05）。

2.2 术后恢复

比较胸骨引流时间、胸痛缓解时间、下床活动时间、术后住院时间，结果显示胸骨引流及术后住院时间组间无明显差异（p＞0.05），观察组胸痛缓解、下床活动时间数据显著低于对照组（p＜0.05），详见表1。

表1. 术后恢复对比表

2.3 并发症

统计组内切口感染、胸廓畸形、肺不张、骨折不愈合、肺部感染发生率，显示观察组总发生率显著低于对照组（p＜0.05），详见表2。

表2. 并发症对比表[n(%)]

3.讨论

随着科学技术的进步发展，手术固定器械与内固定材料也在新材料、新技术的不断应用上得到发展。针对多发性肋骨骨折和纠正枷胸的治疗，临床上多采用内固定进行治疗，随着微创技术、智能化操作的应用，内固定的治疗给患者的健康带来更大的预期。当前治疗多发性肋骨骨折内固定的材料种类繁多，传统的内固定材料具有创伤大、手术复杂、金属异物反应等诸多缺点，许多材料在患者体内难以融合吸收，大多需要二次手术取出，会给患者带来二次创伤。

可吸收肋骨钉的出现给肋骨骨折患者带来福音，直接改变了传统内固定的治疗模式。以日本制造刚子聚左旋乳酸可吸收骨固定系统为例，该系统主要采用内轴固定模式，能有效契合肋弯曲弧度，力学更加符合人体骨骼，此外肋骨钉侧面还有防滑横纹在手术过程中使用扩髓工具，使用辅助可吸收线的纵向和横向固定，使得固定稳固固定肋骨骨折。

可吸收肋骨骨钉的材料的化学成分主要为左旋聚乳酸，该成分在人体中广泛存在，经过水解作用后，骨钉的强度逐渐降低，临床数据显示左旋聚乳酸在人体3～5年左右就能完全降解为二氧化碳和水，并排除体外。因此，可吸收骨钉能满足无害、可吸收、无不良反应等条件，完全符合人体正常的生理过程。

临床资料显示，手术3年后，再进行影像学复查，可吸收肋骨骨钉不显影，对影像学检查无干扰。可见可吸收肋骨骨钉治疗多发性骨折具有如下优点：

首先，可吸收肋骨骨钉具有手术简单、操作简便、稳固可靠的优点。不用多次复查来防止骨钉脱落等问题。

其次，术中对骨膜的分离损伤较小，对位对线好，提升了术后愈合的效果。

再次，由于可吸收骨钉的成分与人体机能契合度较高，出现肋间神经排斥的反应较少。

最后，可吸收肋骨骨钉具有可吸收的优良特性，经过三至五年的吸收，能完全水解。无需进行二次手术取出，减少了患者再次手术的痛苦，避免患者家庭再次为此负担医疗费用。

在胸外科疾病中，肋骨骨折并不罕见，必须及时有效固定，纠正障碍呼吸循环，恢复胸廓完整性。

根据临床经验，采用可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折时，应注意观察患者胸腔中是否存在其它脏器受损情况[3]。手术时机选择方面，若患者存在肺部既往疾病或年龄偏高应尽早手术，通常肋骨骨折后早期反常呼吸运动并不明显，肌肉仍处于痉挛固定状态，在骨折数小时后肌肉才会因疲劳出

现松弛，令患者感到明显疼痛感[4]。加上呼吸道分泌物潴留、呼吸动度增加、呼吸肌做功增加，此时反常呼吸明显，必须严密观察患者动态，通常术后3h内手术为最佳时机，可降低感染及肺不张发生率，避免骨折位置周围组织纤维粘连及炎症反应加重，也可避免游离断端时出血量增加对胸膜造成损伤[5-9]。术中操作时应合理选择切口，可采用CT三维重建定位，减轻探查创伤、缩小皮肤切口。选择适合的肋骨钉型号及对应骨孔尺，避免骨孔尺过小延长手术时间且断端难以有效合拢，骨孔尺过大则可能造成骨折处松动甚至移位[10-13]。

根据研究结果数据，可吸收肋骨钉在减少出血量、降低术后痛感、控制并发症方面相较于记忆合金接骨板更具优势，可帮助患者更好恢复胸廓形态，提升肋骨固定稳定性，降低限制性通气因素，因此更具临床应用价值。