64层CT在冠心病诊断和筛查中的应用与进展

杨刘顺 刘志强 天津市津南医院心脏血管科 （天津 300350）

内容提要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称，冠心病）是由冠状动脉管腔狭窄或闭塞所致的心脏病，以胸痛以及胸闷为典型症状，且症状可于活动后加重，目前治疗主要包括改变生活方式、药物治疗以及手术治疗。近年来冠心病的发病率在不断提高，尽早明确诊断有利于改善患者预后。冠状动脉血管造影是冠心病诊断“金标准”，但属于有创检查，可能会引发操作相关的并发症。64层CT近年来在多种心血管系统疾病诊断中应用广泛，不仅图像清晰，而且空间分辨力高，检查方便安全快捷。文章对近年来64层CT在冠心病诊断和筛查中的应用及进展作详细综述。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称，冠心病）作为临床常见心脏病之一，近年来不仅发病率越来越高，而且其发病群体也有一定年轻化趋势，这可能和近年来人们生活水平提高，饮食日益丰富，各种高热量以及高胆固醇食物的增加有关。此外，工作压力增大、肥胖以及缺乏运动等均会在一定程度上增加冠心病患病率。据相关统计资料显示，我国2003年冠心病发病率为4.6‰，但是到2018年，冠心病发病率就增长至7.7‰[1]。冠心病具有较大危害，会引起心肌缺血，导致患者发生心律失常以及心绞痛等症状，不仅影响患者生活质量，而且严重还可能导致患者猝死，危及患者生命安全。冠心病治疗的前提关键在于尽早明确诊断，冠状动脉造影作为一种侵入式检查方法，诊断准确性高，但是具有一定检查风险，临床推广具有一定局限性[2]。因此，寻找一种安全、无创且诊断准确性高的检查方法一直以来都是冠心病临床诊疗的重点研究方向之一。64层CT为目前临床常用影像学诊断技术之一，在冠心病以及心肌病等多种心血管疾病诊断中应用越来越广泛。本文将综述64层CT近年来在冠心病诊断和筛查中的应用及进展，希望可以为临床诊疗带来一定指导作用。

1.64 层CT对冠状动脉钙化的评价

冠状动脉钙化是常见的一种动脉粥样硬化表现形式，检出冠状动脉钙化可在一定程度上反映出患者可能存在硬化斑块，在冠心病诊断中具有重要作用。在冠状动脉钙化诊断中，以往临床多认为电子束CT诊断为最敏感的诊断工具，但是由于该检查方式的适应症比较单一，且费用较高，同时容易受患者心率影响，因此难以全面普及[3]。而64层CT不仅可以对冠心病患者的冠状动脉硬化病变进行精确检测，而且对钙化的显示和EBCT具有较高一致性，不仅可以对软性斑块位置进行有效明确，而且还可以进一步明确其和冠状动脉的关系。既往有研究指出，64层CT所测的冠状动脉钙化积分和电子束CT检测结果无明显差异，两者检测结果具有较高一致性[4]。同时也有学者指出，冠状动脉钙化检测冠心病的灵敏度以及阴性预测值分别为93%和95%，认为64层CT检查无创便捷，可作为主要检测冠脉钙化积分的方法和冠心病普查方法[5]。

2.64 层CT对冠状动脉狭窄的评价

冠状动脉粥样硬化容易诱发心肌缺血，增加冠心病发生概率。韩丹丹等[6]指出，64层CT在冠脉中度狭窄以及重度狭窄的敏感度为88.15%，特异度为94.51%，虽然和冠状动脉血管造影检查比较略低，但是差异比较无统计学意义（P>0.05），而64层CT诊断冠状动脉≥50%狭窄性病变的敏感度和特异度分别为95.8%和96.7%，诊断冠状动脉≥70%狭窄性病变的敏感度和特异度分别为90.1%和91.5%，显示在冠状动脉狭窄诊断中，64层CT诊断的敏感性和特异度会随着狭窄程度的提高而发生一定下降，因此在冠心病诊断中，依旧需要以冠状动脉血管造影检查作为金标准，尤其是对于心率过快的患者或者是心律不齐的患者，但是64层CT检查可以作为冠心病高危人群的首选筛查方法。

3.64 层CT对冠状动脉粥样斑块性质的评价

目前，较多研究均指出，软斑块可在更大程度上诱发急性冠脉综合征，据统计大约有八成以上软斑块可诱发急性冠状动脉猝死，尽早发现冠脉软斑块可以指导临床尽早开展治疗干预，有利于降低冠心病发生风险。既往也有研究指出，冠状动脉血管造影检查没有办法对斑块进行直接显示，因此可能容易漏诊还没有引起血管狭窄的粥样斑块[7]。而Nafakhi等[8]指出，大约有10%左右的男性急性心肌梗死患者和20%左右的女性急性心肌梗死患者无明显冠状动脉狭窄。冠脉斑块性质诊断中，冠脉血管内超声是诊断金标准，但是会对患者造成一定创伤，而且检查费用较高，临床推广具有一定局限性。64层CT可以根据斑块CT值来对斑块性质进行确定，斑块CT值在60 HU及以下为软斑块，斑块CT值范围在61～119HU则为纤维性斑块，斑块CT值在120HU及以上则为钙化斑块。同时也有研究指出，斑块CT值和斑块成分有密切联系，斑块CT值会随着脂性成分增加而减低，而这会进一步增加斑块的不稳定性。软斑块易破裂，而且里面含有丰富的脂质，血管造影时容易诱发冠状动脉发生轻度狭窄和中度狭窄。Karpouzas等[9]报道，64层CT不仅可以有效显示软斑块，而且还可以定性分析斑块，可作为没有发生血管狭窄的粥样斑块的首选诊断检查方法。

4.64 层CT对冠状动脉支架的评价

在冠心病患者的临床治疗中，冠状动脉支架植入术是常见治疗方法之一，疗效确切。但是据相关统计资料显示，在冠状动脉支架植入术治疗患者群体中，大约有三成左右的患者会发生支架内再狭窄，对于该类患者，可能需要再次开展冠状动脉造影检查，而该检查方式具有一定创伤性，因此，也有学者提出选择应用64层CT评价冠状动脉支架内再狭窄。目前，已有相关研究指出，64层CT检查可以对冠状动脉支架位置进行清晰显示，可以帮助临床观察支架是否发生变形，形态结构是否发生异常等。邵振国[10]报道，64层CT检查冠脉支架内狭窄的特异性以及敏感度分别为93%和80%。但是也有研究指出，由于冠状动脉支架植入术所用的支架有的是采用金属材料编织而成，因此在64层CT检查中容易导致产生伪影，进而使得支架内的管腔评估产生一定影响[11]。除此之外，在64层CT检查中，血管严重钙化以及心脏搏动等均会在一定程度上对临床判断支架内情况产生一定影响。

5.64 层CT对心肌梗死的评价

心肌梗死是冠状动脉阻塞以及供血不足所致的心肌缺血坏死，核素心肌灌注显像是其以往主要诊断方法，但是分辨率较低，且图像质量欠佳，无法定量分析梗死心肌。虽然MR多技术成像也可以对心肌梗死进行诊断，但是其多依靠心脏运动形态异常来对心肌是否发生坏死进行判定，可以检测出明显坏死的心肌，其诊断灵敏度较低。近年来64层CT在心肌梗死诊断中发挥着越来越大的应用价值，相关研究指出其在心肌梗死增强扫描中具有三种直接征象表现，其中早期低灌注改变是急性心肌梗死的主要强化表现，且延时强化改善、延时残留灌注缺损，对于慢性心肌梗死患者，在增强扫描中，部分平扫可以呈低密度，心肌钙化则在陈旧性心梗中比较常见[12]。李鹏飞[13]指出，对于急性心肌梗死患者，64层CT检查可以表现出透壁性低密度影，同时供血血管位于梗死区的可以发生有狭窄现象或者闭塞现象。另外也有研究指出，在急性心梗和慢性心梗患者的检查中，64层CT增强扫描可以对其进行有效鉴别，除此之外还可以有效检测患者的心梗范围，评估患者的心肌活性。王开宇等[14]报道，在急慢性心肌梗死检查中，MRI增强扫描的检出率和64层CT的检出率具有较高一致性，对患者病变大小具有良好评估作用。

6.64 层CT对心肌活性的评价

在心肌活性检测中，心脏超声以及心肌核素代谢显像等均是目前临床常见的检测方法，其中心脏超声可以通过对心室壁运动异常情况进行观察来对患者梗死后心肌损害程度进行有效评价。心肌代谢显像是心肌存活评价的“金标准”，但是检查成本高，因此难以全面推广。MR在心肌活性检查中以具有一定作用，但是和64层CT相比，64层CT检查空间分辨力更高，优点众多，例如扫描快速，在心肌活性检测中具有良好检测价值。而既往也有研究指出，心肌梗死延时扫描可发现高灌注改变表现，而对于心肌活性正常者以及心肌缺血患者，在延时扫描时不会表现出明显差异[15]。同时谷庆松[16]指出，在第一次采用冠状动脉支架植入术治疗的急性心肌梗死患者中，在其手术治疗结束后采用64层CT检查可以发现心肌延时强化能够为心梗后心肌活性评估带来重要信息。

7.小结

近年来我国医疗技术水平越来越高，影像学技术发展日益成熟，CT影像技术在冠心病诊断中也具有越来越广泛的应用。尤其是64层CT，其在冠心病的诊断、筛查、冠状动脉支架的评价以及心肌活性评价等方面均有重要作用，加之其还具有无创以及便捷等特点，相信未来随着临床对64层CT影像技术的不断深入研究，未来64层CT在冠心病诊断和筛查一定会有更为广泛的应用前景。