急性ST段抬高型心肌梗死患者采用血栓抽吸导管治疗的临床研究进展

甄秀丽 天津市武清区人民医院心血管内科 （天津 301700）

内容提要： 急性心梗是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，具有发病快、病死率高、复发率高等特点。因血栓碎片脱落堵塞冠状动脉远端微血管，造成心肌再灌注不良，可发生灌注不良或无灌注现象，已成为影响冠状动脉介入术疗效与预后的主要问题。由于血栓抽吸导管治疗能有效避免冠状动脉远端栓塞的发生，促进冠状动脉微循环灌注改善，已成为临床研究热点。文章主要介绍了血栓抽吸导管的作用原理，分析了血栓抽吸导管在PCI中的临床作用及其对心血管不良事件发生率与病死率的影响，阐述了AngioJet血栓抽吸导管治疗在STEMI中的临床应用效果。希望能为急性ST段抬高型心肌梗死的治疗提供有效的参考意见。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）主要指因管腔内急性血栓形成诱发的冠状动脉堵塞病症。尽早开通梗死相关血管是急性心梗的治疗关键，急诊经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作为一种心脏微创治疗技术，近年来逐渐用于临床急性心梗疾病的治疗中。但部分患者，特别是有较高血栓负荷病变者，进行首次球囊扩张及支架置入时，由于冠状动脉远端微循环栓塞、内皮功能障碍与微血管痉挛，可发生灌注不良或无灌注，出现无复流现象[1]。不能获得有效的梗死心肌再灌注，并对患者预后情况造成不良影响。从而使心律失常、再梗死、病死与心力衰竭率提高。这些都会影响介入治疗的疗效，支架置入术前通过手动血栓抽吸治疗移除病变部位血栓，可改善微血管灌注，降低远端闭塞的发生率，有助于改善患者的相关症状，减少心室重构现象的发生，降低患者的病死率，促进病情好转[2,3]。本文将STEMI患者通过血栓抽吸导管治疗的应用新进展进行研究。

1.STEMI患者采用血栓抽吸导管治疗的临床进展

1.1 血栓抽吸导管的作用原理

抽吸导管是近些年来在PCI中使用的一项技术，有利于改变动脉血流心肌梗塞溶栓治疗分级[4,5]。血栓抽吸导管的作用原理是将粥样硬化斑块碎片或血栓吸出，可在较短时间内提高心肌灌注，减少血栓负荷，并且操作简单，不会阻断血流，且不需要球囊闭塞，有利于提高病变部位的药物浓度，更好地发挥药物在病变处的抗血小板效果，进而减少病变部位的血栓负荷，防止远端冠状动脉栓塞，有利于改善心肌灌注。有相关临床研究表明，将血栓抽吸导管应用于PCI中，能够明显改善患者的心肌灌注，降低心肌再梗死率[6]。

1.2 血栓抽吸导管在PCI中的临床作用

在PCI手术中，医师认为对于部分血栓负荷较大的STEMI患者，能够通过手动血栓抽吸导管进行治疗[7,8]。血栓抽吸导管治疗过程如下：指导患者服用600mg氯吡格雷与300mg阿司匹林，经动脉鞘注入8000～10000U肝素钠后行PCI术，选取6F指引导管，直径为0.014的Runthrough NS指引导丝送入IRA远端。在透视下，将血栓抽吸导管沿导丝插入病变部位。在抽吸导管尾端连接50mL注射器，从近到远，再从远到近进行血栓抽吸，抽吸过程中始终保持负压，并逐渐送入血栓抽吸导管，重复抽吸4、5次。拔出导管时，应保持负压，同时冲洗指引管，以免粥样物质或血栓留在指引管内。根据STEMI病变特点，选取直径合适的药物涂层支架进行手术治疗[9]。理论上，若术者操作熟练，通过血栓抽吸可以改善微循环灌注，减少远端栓塞，降低心梗病变下游栓塞相关的心肌灌注受损的发生率。

1.3 血栓抽吸对心血管不良事件发生率与病死率的影响

血栓抽吸导管治疗是一种可在STEMI治疗中短时间内改善血栓负荷的措施，可良好发挥替罗非班等药物在病变处的抗血小板效果，血栓抽吸联合PCI常规治疗后，能够机械清除粥样斑块的炎性细胞、血小板、脂质碎片与内皮细胞，有利于减少病变部位的血栓负荷，改善心肌灌注状况，提高ST段心梗的恢复率，继而减低心血管不良事件发生率与病死率[10,11]。刘亚斌等[12]纳入了3016例行PCI治疗的STEMI患者进行观察研究，观察组239例使用血栓抽吸联合球囊预扩张治疗，对照组2777例仅接受常规球囊预扩张治疗，观察组前向TIMI血流≥2级占94.1%（225/239），明显高于对照组的87.8%（2439/2777），有统计学差异（P＜0.05），靶血管择期PCI，观察组患者在住院期间及球囊扩张后血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药应用情况显著高于对照组（P＜0.05）。观察组患者30d及1年心血管不良事件发生率与病死率高于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示STEMI患者行PCI手术时选择性使用血栓抽吸，可明显改善梗死相关动脉的血流，减少微血栓栓塞，降低血栓负荷，避免远端无复流与慢血流的发生，从而促进心血管不良事件发生率降低，但不能改善患者的近期与长期预后。

2.AngioJet血栓抽吸导管治疗在STEMI中的临床研究进展

AngioJet血栓抽吸导管是一种新型血栓抽吸装置，主要由流喷泵系统、血栓吸引导管与驱动单位等部分组成。高速0.9%氯化钠溶液通过特制的双腔导管流入腔喷向血栓部位。并且高速0.9%氯化钠溶液通过流出室被吸出，在导管尖端形成局限性低压区，使用此效应将血栓吸出与击碎，经由流出腔移出血栓。这主要由于AngioJet血栓抽吸导管由0.9%氯化钠溶液抽吸腔与喷射腔组成，其中喷射腔能够从抽吸导管头端流出窗将0.9%氯化钠溶液喷出，后击碎血栓，抽吸腔可利用泵装置产生高压，将0.9%氯化钠溶液经由喷管高速向后喷出，形成一定的负压，使用导管头端流入窗吸引血栓碎片，并在导管内击碎血栓，经导管排出。操作时血栓吸引导管距血栓至少1cm，应从近端向远端抽吸血栓，保持1～3mm/s的血栓吸引导管推进速度，尽量远离血栓病变部位。一次抽吸后，应将抽吸导管抽出至指引导管内，后进行冠状动脉造影评价。如果造影评价仍显示血栓负荷高，可再次抽吸血栓，通常不多于3次。和人工血栓抽吸导管对比，AngioJet血栓抽吸导管的血栓抽吸效率更高，应用效果更好。刘如晨等[14]纳入了58例行PCI的STEMI患者进行观察研究，患者的血栓负荷分级均大于3级，均通过AngioJet血栓抽吸导管治疗，抽吸后血栓负荷分级为0～2级，术后校正的TIMI帧数为（16.4±10.4），PCI中均使用阿司匹林、替罗非班、肝素钠与他汀类药物治疗。1例出现心力衰竭，2例患者出现心绞痛，死亡3例，无严重心血管不良事件出现。提示高血栓负荷STEMI患者在PCI治疗中，通过AngioJet血栓抽吸导管治疗后无复流发生，有利于减少心血管不良事件发生率，提高PCI手术治疗的安全性。

3.小结

随着近年来介入技术的迅速发展，冠状动脉介入术凭借其操作简便、侵袭性小等优势已逐渐用于临床STEMI疾病的治疗中。具有操作简便、侵袭性小等优点，可打通心脏梗死相关动脉，缩小梗死面积，进一步保护心脏功能。但较高血栓负荷病变者，由于冠状动脉远端微循环栓塞等出现无复流现象，影响介入治疗的疗效。血栓抽吸作为一种快速交换的抽吸装置，其是近年来专门针对冠状动脉内血栓设计的装置，研究发现，血栓抽吸导管能够抽出粥样物质与血栓，可在较短时间内提高心肌灌注，减少血栓负荷，并且操作简单，可使得梗死相关血管前向血流恢复，且不会对心肌血流灌注造成影响。AngioJet血栓抽吸导管是一种新型血栓抽吸装置，和人工血栓抽吸导管对比，AngioJet血栓抽吸导管的血栓抽吸效率更高，应用效果更好，但其在国内上市不久，对于机械血栓抽吸导管的应用依然缺乏临床研究。