弹力线套扎术联合剥扎疗法治疗混合痔的临床应用进展和疗效分析

柴仲秋 张俊仲 周冰 天津市滨海新区中医医院 （天津 300450）

内容提要： 随着现代医疗科学的逐渐完善和进步，临床上越来越重视微创术式的应用。弹力线套扎疗法具有操作简单、创伤小、安全性高等特点，易被患者接受，但依旧会出现异物感、皮赘、水肿等并发症给患者的工作、生活带来影响。基于提高疗效，降低并发症发生率的原则，弹力线套扎法联合传统的剥扎术，在确保疗效的条件下尽可能地减少损伤肛门正常组织，避免术后发生严重并发症，同时降低复发率。本文通过对近5年应用弹力线套扎术联合剥扎疗法治疗混合痔的临床报道进行整理和分析，希望对该术式治疗痔病的疗效和可行性进行研究和分析，以期为进一步探索痔病治疗的微创化提供新的思路和依据。

痔疮是一种临床常见的肛肠疾病，根据痔的部位可以分为内痔、外痔、混合痔[1]。由于痔初期症状隐匿，患者对病情认识不清和羞于就医，往往会在症状难以忍受时就医，因此在就诊时显示出混合痔发病率较高可达80.6%[2]，症状表现有便血、脱垂、疼痛、瘙痒及肿胀等，严重者会发展为Ⅲ、Ⅳ度混合痔[3]伴随血流不畅和肛周皮下血管压迫等造成瘀滞团块，让患者坐立难安，严重影响生活质量。

目前临床治疗该病的术式较多，如传统的外剥内扎术、选择性痔上黏膜切除术及痔上黏膜环切钉合术等[4]。虽然目前常用的剥扎术治疗痔病效果确切，但切除痔核时需保留部分的直肠黏膜桥和肛缘皮桥，且每次切除痔核的数目，一般不超过3个，否则会引起患者术后明显的疼痛感，容易形成肛门直肠狭窄。若患者脱出的痔核较多且伴有直肠黏膜明显脱垂，用单纯的外剥内扎术治疗，需切除的痔组织多、创伤大，术后并发症发生率高，疗效并不令人满意[5]。

随着现代医疗科学的逐渐完善和进步，临床上越来越重视微创术式的应用。弹力线套扎疗法具有操作简单、创伤小、安全性高等特点，易被患者接受，但依旧会出现异物感、皮赘、水肿等并发症给患者的工作、生活带来影响[6]。基于提高疗效，降低并发症发生率的原则，弹力线套扎法联合传统的剥扎术，在确保疗效的条件下尽可能地减少损伤肛门正常组织，避免术后发生严重并发症，同时降低复发率[7]。本文通过对近5年应用弹力线套扎术联合剥扎疗法治疗混合痔的临床报道进行整理和分析，希望对该术式治疗痔病的疗效和可行性进行研究和分析，以期为进一步探索痔病治疗的微创化提供新的思路和依据。

1.弹力线套扎联合术式与单纯剥扎疗法比较

郭仕琪[8]等检索CNKI、万方数据库于1966年6月～2019年6月发表的8篇外痔切除联合内痔套扎对比传统外剥内扎术治疗混合痔的随机对照试验的文献，并进行meta分析。结果显示两组患者手术效果比较，差异无统计学意义；联合组手术时间明显和术中出血量明显少于传统外剥内扎术组。两组患者术后1d疼痛评分及并发症发生率比较，差异无统计学意义。

马淑莹[9]等选取收治的80例混合痔患者为研究对象，观察组应用RPH（自动痔疮套扎术）结合剪口结扎术，对照组单纯应用剪口结扎术。比较分析两组患者临床疗效，伤口愈合、出院时间，肛管舒张压、最大收缩压和静息压，以及并发症总发生率等情况。结果显示与对照组临床治疗总有效率（75%）比较，观察组的临床治疗总有效率（95%）更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，观察组并发症总发生率显著较低，术后伤口愈合、出院时间均显著较短，肛管舒张压、最大收缩压和静息压均显著较低。符弘浩[10]等比较弹力线套扎剥扎术与常用的外剥内扎术治疗中度混合痔（包括Ⅱ度、Ⅲ度痔）的疗效发现，前者在手术操作时间、肛缘切口数目、术后当天疼痛评分及愈合时间，均明显优于后者的，而术后1个月的治愈率及6个月的随访复发情况比较，无明显差异。谢晓[11]等对120例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者分别应用弹力线套扎术联合外痔切除治疗和传统外剥内扎术治疗方法。结果显示弹力线套扎术联合外痔切除的术中出血量、手术时间、术后首便时间、首便肛门疼痛评分、创面愈合时间、并发症总发生率均明显低于传统外剥内扎术，总有效率明显高于外剥内扎术。赵学理[12]等以120例混合痔患者为研究对象，随机分为弹力线套扎术组和外剥内扎术组。对比发现弹力线套扎术组的在住院天数、术后出血、术后疼痛评分等方面均明显低于外剥内扎术组。魏从明[13]等观察RPH联合外剥内扎术与单纯外剥内扎术治疗混合痔，结果发现RPH联合外剥内扎术组较单纯外剥内扎术组在手术耗时、出血量、住院时间、疼痛持续时间和创面愈合时间等方面均明显减少。赵敏[14]等比较自动痔疮套扎术（RPH）联合外痔切除术与传统外剥内扎术治疗重度混合痔的临床效果发现联合手术组手术用时、术后出血量、创口愈合时间、住院时间和术后并发症发生率均明显低于传统外剥内扎组，总有效率明显高于传统外剥内扎组。

阮永军[15]等探讨痔疮自动套扎术（RPH）联合外痔切除缝合术对环状脱垂性混合痔患者创面愈合时间及并发症的影响。结果显示联合组患者相较于传统剥扎疗法的治疗总有效率明显升高，并发症总发生率明显降低，创面愈合时间和住院时间明显缩短，首次排便疼痛评分明显降低，肛管静息压、肛管舒张压明显增高。

哈晓冬[16]分析痔上黏膜套扎术联合小切口外痔切除术治疗混合痔临床疗效。结果显示联合组显效率明显高于单纯剥扎疗法，手术时间、住院时间、创面愈合时间明显缩短，术中出血量、肛门水肿发生率、肛门出血发生率及并发症发生率均明显降低。席向阳[17]比较传统内扎外切术与自动痔疮套扎联合外切术治疗中重度混合痔患者的临床疗效。结果显示联合组手术时间、创口愈合时间、住院时间、术中出血量均明显少于单纯剥扎治疗组，临床治疗总有效率明显增高。谭正洋[18]比较自动弹力线痔疮套扎术结合外痔减压术与外切内扎术治疗老年嵌顿痔的临床疗效。嵌顿痔患者分成治疗组和对照组，治疗组采用自动弹力线痔疮套扎术结合外痔。结果显示治疗组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、创面愈合时间、术后肛门疼痛、术后出血、尿潴留、肛门狭窄的发生率均明显低于对照组。

常林[19]等比较自动弹力线痔疮套扎术联合外切与传统外剥内扎术治疗痔疮的临床效果。结果显示联合组患者创面恢复时间、住院时间及治疗满意度均高于传统外剥内扎组。

2.胶圈套扎联合术式与单纯剥扎疗法比较

何耀彬[20]等选取肛肠外科接受治疗的重度混合痔患者共82例，分别采用传统外剥内扎术和内痔胶圈套扎联合外痔切除术治疗。结果显示采用联合疗法治疗的患者临床疗效显著增高，手术时间、出血量、创面愈合时间、住院时间等围术期指标相比传统外剥内扎术显著降低。

郑春燕[21]等探究微创痔疮套扎术联合外痔剥离术治疗混合痔的疗效及安全性发现，相比于单纯剥扎法，联合手术组治疗总有效率明显高于对照组，术中出血量、住院时间、手术时间及创面愈合时间和并发症总发生率均明显低于对照组。

王帆帆[22]探讨使用自动痔疮套扎术联合剪口结扎术治疗混合痔的临床效果，将160例混合痔患者作为研究对象，结果显示与治疗前相比，治疗后两组患者的肛管最大收缩压、肛管舒张压及肛管静息压均显著下降。治疗后与传统剥扎术相比，联合组治疗后总有效率明显增高，肛管最大收缩压、肛管舒张压、肛管静息压及术后并发症的总发生率均显著降低，其创口愈合的时间和住院的时间明显缩短。

赖鹏飞[23]探究痔自动套扎术联合改良外切内扎术治疗老年混合痔的疗效，发现联合组患者的术中出血量、肛周水肿时间、便中带血时间、创面愈合时间、CRP、COR应激水平明显低于单纯剥扎组。

3.套扎联合外切术式与痔上黏膜环切术比较

彭竟涛[24]对比了自动痔核套扎术（胶圈套扎）联合外痔切除术和痔上黏膜环切术治疗混合痔的效果，结果显示两组疗效无显著差异，联合组平均手术时间及平均住院时间均明显短于痔上黏膜环切术组，且并发症发生率明显低于对照组。

李习忠[25]分析老年重度混合痔患者采用痔自动套扎术与痔上黏膜环型切除术治疗后效果。显示：联合组手术时间、术中出血量、创口愈合时间、术后24h VAS评分、肿胀评分、Wexner评分及并发症发生率均低于痔上黏膜环型切除术组，肛管静息压、肛管舒张压、最长收缩时间及最大收缩压均高于痔上黏膜环型切除术组。

陈斌[26]等比较自动弹力线套扎术联合外切术和痔上黏膜环切术治疗混合痔的临床疗效。研究发现联合术式组患者平均术中用时、平均住院日数，平均疼痛得分、平均出血得分和平均肿胀得分均显著低于痔上黏膜环切术组。

4.小结

在上述文献整理过程中，可见临床研究中对比套扎术配合剥扎疗法和单纯剥扎疗法治疗混合痔的临床疗效主要集中在手术操作时间、肛缘切口数目、术后当天疼痛评分、愈合时间、术后24h VAS评分、肿胀评分、术后首便时间、首便肛门疼痛评分，肛管舒张压、最大收缩压、静息压、肛门水肿发生率、肛门出血发生率等13个主要观察指标。并且在研究中发现联合疗法的临床疗效明显优于单纯剥扎疗法，而并发症发生率明显降低。

在研究中可见，套扎术临床应用机理相同，目前主要分为弹力线套扎和胶圈套扎两种方法。这两种方法均适用于各期内痔及混合痔。胶圈套扎的主要机理是借助器械将胶圈套

入痔组织的根部，阻断内痔血运，从而达到内痔缺血、坏死、脱落的治疗效果[27]。而弹力线痔套扎术是以弹力线环套替代传统胶圈，有效规避了橡胶固有的自然缺陷，强度高、表面摩擦力大，能够达到极度紧缩，具有滑脱和断裂的概率较低，病变组织脱落后溃疡面极小的优点[28,29]。为研究这两种操作方法的差异，胡深陆[30]对104例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，分别采用弹力线套扎和胶圈套扎术，必要时均切除外痔。结果发现弹力线套扎组术后住院时间、术后疼痛发生率、肛门坠胀发生率均明显低于胶圈套扎组。同样，刘菀莹[31]等对92例内痔患者开展对比研究，对照组46例接受常规胶圈自动套扎治疗，观察组46例接受弹力线套扎治疗。结果发现接受弹力线套扎的观察组患者治疗总有效率明显高于接受常规胶圈自动套扎治疗的对照组患者，并且观察组患者疼痛持续时间、创面恢复时间、住院天数和并发症发生率均明显短于对照组，提示弹力线套扎术治疗内痔的效果更为理想。

在临床应用套扎疗法的过程中，部分临床研究者会根据患者的实际情况和疗效需要进行操作方法的改进，进一步拓展了该疗法的适用范围。秦凯健[32]等在操作时，按脱垂程度划分套扎区域并将脱垂区域的肛垫（痔）上方的黏膜分别进行垂直柱状分点套扎。对比优化后的和传统的痔上黏膜套扎术（每点套扎一枚），结果发现，在术后第1天、第3天及第7天的疼痛积分、术后出血评分、术后水肿评分、术后肛门坠胀感、肛管静息压均没有显著差异，但接受改良方法的患者术后1年时复发率明显低于传统痔上黏膜套扎组。归玉琼[33]等将痔动脉结扎与自动弹力线套扎相结合进一步开阔了套扎疗法的思路。该团队在腔内检查时，应用超声探头探测到血管位置，在获取与记录稳定图像信息后进行“8”字双重缝扎，然后在应用弹力线套扎器进行套扎操作。而对照组采用胶圈套扎术进行治疗。研究对比发现接受痔动脉结扎联合自动弹力线套扎术的患者术后1周时，术后出血、水肿、尿潴留、创面渗出严重程度均明显轻于胶圈套扎组。术后1个月的总有效率、肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠肛门抑制反射阳性率、肛管高压带长度均明显优于胶圈套扎组。

综上可见，套扎疗法在临床中的应用越来越广泛，其中弹力线套扎在发挥传统胶圈套扎优势的基础上具有滑脱、断裂概率低，病变组织脱落后溃疡面小，创面愈合后黏膜平整，无瘢痕及异物残留的优点。套扎术与剥扎术相结合的疗法相较于传统外剥内扎法能够缩短患者的住院时间和愈合时间，减少术中出血量，降低术后疼痛和水肿程度，促进肛管功能恢复，并且有进一步改良和拓展的空间，有利于解决混合痔患者的难言之隐。