风险评估模式下的分级护理干预在CCU接受PICC置管冠脉搭桥术后患者中的应用观察

刘 鑫，王晓霞，杨 珺

(郑州颐和医院，河南 郑州 450046)

随着国民生活方式改变及生活水平提高，我国冠心病(CHD)发病率逐年增高，严重威胁患者生命健康。冠脉搭桥术是治疗CHD的有效术式，术后患者常需用药控制心绞痛等发作，改善患者预后，此时需以中心静脉置管配合治疗，PICC以操作简单、较为安全等优势，广泛应用于静脉治疗中[1]。但作为一种侵入性操作，PICC置管可引发深静脉血栓(DVT)、下肢肿胀、导管感染等并发症，加强PICC置管冠脉搭桥术后患者护理干预对降低并发症发生风险、改善患者预后有重要意义[2]。风险评估模式下的分级护理干预是根据临床患者实际病情制定分级护理，按照分级要求实施针对性护理计划，以提高护理质量[3]。本研究探讨风险评估模式下的分级护理干预在PICC置管冠脉搭桥术后患者中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2017年9月至2019年12月本院CCU 110例PICC置管冠脉搭桥术后患者，2017年9月至2018年10月予以常规护理干预的54例为常规组，2018年11月至2019年12月在常规组基础上接受风险评估模式下的分级护理干预的56例为研究组。研究组男27例，女29例；年龄50～72岁，平均(60.63±5.30)岁；CHD病程2～12年，平均(6.96±2.43)年。常规组男26例，女28例；年龄51～73岁，平均(61.54±5.09)岁；CHD病程2～13年，平均(7.25±2.61)年。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准 (1)纳入：经冠状动脉造影、心电图等确诊为CHD，有手术治疗指征，行冠脉搭桥术治疗，并行PICC置管；临床资料完整；患者意识清楚。(2)排除：合并慢性感染者；伴有心源性休克、心力衰竭、扩张性心肌病者；合并血液系统及免疫功能障碍者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 使用巴德三向瓣膜式PICC导管(美国，型号4Fr)，由本院取得PICC操作资格证的专科护士统一置管与维护，置管后两周内，每周进行凝血功能、血常规、彩色多普勒超声检查。

1.3.1 常规组 予以常规护理干预，包括入院指导、健康教育、冠脉搭桥术围手术期基础护理等。PICC置管常规护理：PICC置管当日以握拳为主活动置管侧肢体，次日行握拳、翘掌、转腕、摆腕等动作；置管24 h后进行首次维护，之后维护1次/周；输液前先回抽，输液后脉冲式正压封管；PICC置管侧肢体不可过度外展、长期受压、旋转、提重(≥5 kg)，严禁置管侧测量血压，不可盆浴、游泳，需使用保鲜膜包裹后进行淋浴，每日摄入适量水分；每班护理人员评估患者导管外露刻度，对于出院后患者则每周到门诊进行维护；患者有肢体肿胀、疼痛等DVT主诉，需及时报告医生，并配合医生处理。

1.3.2 研究组 在常规组基础上予以风险评估模式下的分级护理干预，(1)组建分级护理小组，由护士长监督，PICC专科护士进行置管与维护，对置管护理小组成员进行专业的培训，考核合格后开始分级护理干预。(2)风险评估，分析PICC置管冠脉搭桥术后患者具体情况，咨询相关专家，使用层次分析法、德尔菲法筛选DVT风险评估表指标，确定权重与赋分，制定出涵盖病症类型、静脉条件、血液指标、日常活动、置管状况、治疗等内容的风险评估指标，确定7个1级指标，34个2级指标如下：4分7个、3分16个、2分9个、1分2个，Cronbach's α系数为0.711，总表内容效度为0.931，2级指标内容效度0.833～1，按照约登指数最大法确定低危风险：≤12分；中危风险：13～18分；高危风险：≥19分[4]。(3)分级护理干预，对患者进行多元化健康教育，如病房视频、微信平台、小讲座等，使患者掌握PICC置管知识，对低危风险者：采取PICC置管常规护理；中危风险者：在PICC置管常规护理基础上予以湿热敷，从置管当日开始使用40～45℃温水浸泡毛巾2～3 min，拧干包裹在PICC置管上端1.0 cm至肩部，10 min/次，连续湿热敷2次，注意不可浸湿透明敷贴，3次/d，湿热敷2周；高危风险者：在中危风险者基础上使用喜疗妥软膏，湿热敷之后，在PICC置管侧手臂穿刺上方沿静脉走向涂抹、轻揉喜疗妥软膏，注意避开贴膜，应用药膏体3～4 cm，每次涂抹直径5～8 cm，3次/d，并定时进行动态评估，修正患者风险等级，对不同风险等级患者使用对应护理干预。(4)院外管理微信群，邀请术后2周内出院的患者加入微信群，每天1名护理人员在线，将PICC置管维护视频置顶，通过微信视频了解导管维护，指正置管期不当行为，强化自我管理能力。

1.4 观察指标 (1)干预前后DVT风险评估表评分。(2)DVT发生率(隐匿性与症状性DVT)，行彩超、血管造影检查显示静脉管径增宽，不能压闭，静脉管腔见实性低回声、无回声等。(3)相关并发症发生率，包括静脉炎、导管堵塞、肢体肿胀。(4)满意度，使用服务质量量表(SERVQUAL)评估，SERVQUAL包括反应性、有形性、可靠性、移情性、保证性5项，每项5分，共25分SERVQUAL评分越高，满意度越高。

2 结果

2.1 DVT风险评估表评分 干预前、干预1周后两组DVT风险评估表评分比较无显著差异(P>0.05)；干预2周后研究组DVT风险评估表评分低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后DVT风险评估表评分分)

2.2 DVT发生率 研究组DVT发生率3.57%低于常规组18.52%(P<0.05)。见表2。

表2 两组DVT发生率比较(n，%)

2.3 相关并发症 研究组相关并发症发生率低于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组相关并发症比较(n，%)

2.4 满意度 研究组SERVQUAL评分(21.27±2.74)高于常规组(16.17±3.15)(t=9.070，P<0.001)。

3 讨论

实施冠脉搭桥术的CHD患者多病情危重，术后可能频发心绞痛，为控制病情需行PICC置管用药，但置管后患者有发生DVT的风险，且易发生导管堵塞等相关并发症，对PICC置管冠脉搭桥术后患者进行DVT风险评估干预对患者预后尤为重要[5-6]。

风险评估模式下的分级护理干预能准确反映患者护理需求，护理人员能预见可能发生的并发症，制定对应护理计划，使护理干预更具有针对性、合理性，实现个性化护理干预，充分利用护理资源，提高护理质量[7]。陈璐等[8]研究发现，基于风险评估的分级护理干预能降低PICC上肢静脉血栓发生率。本研究将风险评估模式下的分级护理干预应用于PICC置管冠脉搭桥术后患者，结果显示干预2周后研究组DVT风险评估表评分、DVT发生率及相关并发症发生率低于常规组(P<0.05)，表明此干预模式能降低PICC置管冠脉搭桥术后患者DVT风险评估表评分、DVT及相关并发症发生率。风险评估模式下的分级护理干预由分级护理小组实施，保证护理干预的合理有效性，通过DVT风险评估表将入选患者分为低危风险、中危风险、高危风险，对低危风险者予以PICC置管常规护理，而中危风险需加强风险管理，加用每日湿热敷扩张血管，促进血液循环，加快静脉血流，还可减少炎症物质产生，以减少导管对血管刺激，对于高危风险者在上述基础上予以喜疗妥软膏涂抹，局部应用可快速穿透皮肤，抑制血栓形成，促进局部血流，有效抑制PICC置管冠脉搭桥术后患者血栓形成、发展，并定期动态评估，加上院外强化患者自我管理能力，有效降低DVT与相关并发症发生风险，促进患者预后。本研究还发现，研究组SERVQUAL评分高于常规组(P<0.05)，表明风险评估模式下的分级护理干预还可提高PICC置管冠脉搭桥术后患者对护理工作的认可，此模式护理能合理分配护理资源，护理人员各司其职、相互配合，高效完成护理工作，提高整体护理质量，从而提高患者满意度。

综上，风险评估模式下的分级护理干预应用于PICC置管冠脉搭桥术后患者，能降低DVT风险评估表评分，进而降低DVT发生率与相关并发症发生风险，还可提高患者对护理工作的认可。