梯形体位垫在腹腔镜辅助胃癌手术中的应用

柏义萍 陈荣珠 王桂红 宇 静

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗早、中期胃癌的重要方式。随着外科技术的飞速发展，腹腔镜手术进入划时代阶段，但由于手术体位的特殊性，术中会给麻醉医生及术者带来不便，也可能给患者带来不适及体位并发症[1-2]。另外，术中气腹建立对患者血流动力学有着明显的影响[3]。手术体位的合理摆放是手术成功的基本保证，充分暴露手术术野并尽可能保持患者麻醉后的正常解剖位置和生理功能，是手术体位中经常遇到的主要矛盾。我们自制梯形体位垫优化腹腔镜下胃癌根治手术“人”字形的体位，现将临床观察结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2018年6月-2018年12月本院普外科收入的72例行腹腔镜下胃癌根治手术患者。①纳入标准：年龄50～70岁；符合美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级[4]；麻醉方式为静吸复合气管内插管全麻；手术时长＞3 h；自愿参加本研究。②排除标准：有精神疾病的患者；有认知功能障碍者；下肢患有严重周围血管疾病；肩周炎患者。采用随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组，每组36例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者采用传统“人”字形分腿位，采用可分腿板式手术床，不需托腿架。做好解释以取得患者配合后，取平卧位，臀部下移至手术床背板与腿板连接处5～10 cm，褪去一侧裤腿覆盖在另一侧腿上；然后套上腿套，双下肢平放于腿板上、腘窝处衬软垫，用约束带在膝盖上下5 cm处固定，松紧以平插一掌为度，水平分开腿板角度50°～70°，以能站立一人为度，术中根据手术需求适当调整体位。

1.2.2 观察组 在传统“人”字形分腿位基础上分别放自行设计的梯形体位垫（上底长35 cm，中间凹槽弧形宽度17 cm，边宽3 cm，下底长65 cm，高度10.5 cm，宽度23 cm，斜坡角度20°。见图1A）在两个腿板上（见图1B），根据患者腿长进行微调，患者的双下肢放在自制的梯形体位垫子上的凹槽内，斜坡支撑大腿根部，腘窝正好在斜坡与上部的交接处的空隙部位，髋关节、膝关节屈曲呈135°～150°维持其功能位，远端肢体高于近端肢体，便于双下肢静脉血液回流；头部根据患者需求选择恰当的枕头，使头颈胸抬高约10°，其余同传统“人”字形摆放；气腹根据患者体形、年龄设定压力在13～14 mmHg；腹腔镜手术游离完毕后，将两腿板复位，双腿并拢。

图1 自制梯形体位垫

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标 记录两组患者气腹建立前后血流动力学指标，分别记录气腹建立5 min后的心率和平均动脉压值，再计算出差值。

1.3.2 并发症情况 体位并发症包括下肢麻木、疼痛及肩部情况，术后24 h随访患者询问有无肩部及下肢麻木、疼痛现象，疼痛采用视觉模拟评分表（VAS），患者在标尺上标注自己的疼痛感受程度，记录分值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料依据方差齐性检验结果分别采用两独立样本t检验、校正t'检验，分类资料符合条件采用未校正Pearson卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、BMI、手术时间、输液量等方面相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者气腹建立后5 min心率、平均动脉压的变化比较 对照组患者的心率、平均动脉压的平均差值均高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者气腹建立后5 min心率、平均动脉压差值比较（x±s）

2.3 两组患者术后24 h体位并发症情况的比较 两组患者术后24 h均有下肢麻木疼痛、肩部疼痛的现象发生，但对照组患者的并发症发生率均高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者在下肢麻木疼痛、肩部疼痛方面的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后24 h体位并发症情况比较

3 讨 论

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，而手术是早中期胃癌的主要的治疗方式。另外，随着腔镜手术的进展，腹腔镜手术已成为治疗胃癌的主流术式。但由于其手术体位的特殊性，术中会给术者及麻醉师的操作带来不便，同时也可能给患者带来不适及体位并发症[5]。由于腹腔镜辅助胃癌手术时间长，操作复杂，提高患者体位摆放的安全性和舒适性就显得尤为重要，良好的手术体位不仅有利于医生操作，更有益于减少和减轻麻醉状态下被动体位带来的不良反应，促进患者术后早日康复，有效缩短平均住院日，符合目前政策导向[6]。

我们的研究发现自制梯形体位垫较传统方法在“人”字形分腿体位手术中患者气腹建立前后对血流动力学波动较小，且术后并发症较少。自制梯形体位垫在“人”字形分腿体位手术的使用，使双下肢抬高20°，同时头颈肩抬高10°（相当于休克体位），增加腹腔脏器血供，减轻颜面部肿胀。柏艳芳等[7]对于108例患者在接受腹腔镜直肠癌前切除术中研究显示,头低足高“人字形”卧位不仅可以充分术中暴露,还能减少术中心率、血压的波动,还可以控制术中患者眼压大幅上升,同时还能改善预后，减少相关并发症的发生，提高患者舒适度。本研究中，对照组血压、心率波动大于观察组，表明优化改进“人”字形体位能避免术中心率、血压大幅波动，减轻对心血管系统的影响，保证手术安全。

自制梯形体位垫在“人”字形分腿体位手术中使用，双下肢抬高，小腿固定在U型凹槽内，大腿有斜坡支撑，相对于传统“人”字形分腿体位更稳定，大腿的伴行肌群所受到牵拉也减少，增加下肢血流速度，术后患者下肢麻木疼痛肿胀也会减轻；同时头颈肩抬高10°，减少了二氧化碳向膈肌方向的聚集，减轻对膈肌纤维的牵拉，故而减轻术后肩痛的发生；柔软的海绵垫对患者下肢的保暖又有不可忽视的作用。体位垫适合所有“人”字形体位的手术使用,值得在临床中推广应用。

综上所述，观察组较对照组在“人”字形分腿体位手术中患者气腹建立前后对血流动力学波动较小，且观察组患者术后下肢麻木疼痛及肩部疼痛较轻。因此，自制梯形体位垫应逐渐扩大用于腹腔镜下胃癌根治术，以减轻胃癌患者术后不适。但是本研究为单中心分析，存在一定的病例选择性偏倚，样本数较少，仍需要大样本研究来证实。