加速康复外科理念在胰十二指肠切除术围手术期的应用

郑春晓，陈智，孙运鹏，施红旗，黄爱微

（温州医科大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 温州 325000）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是为促进患者加速康复，在围手术期采取的一系列经循证医学证实有效的优化处理措施[1]。ERAS可以减少患者的生理及心理创伤，降低术后并发症，促进患者加速恢复，改善预后；同时ERAS指导下的围手术期疼痛、营养、呼吸道及血栓管理等也得到进一步优化。胰十二指肠切除术手术持续时间长，切除范围广，术后并发症发生率高[2]，在围手术期实施ERAS很有必要。近年来，温州医科大学附属第一医院肝胆外科在固定手术团队、加强手术技术交流和培训的基础上，在ERAS理念下行胰十二指肠切除术，相应的护理措施也更系统化、标准化。ERAS实施后尽管还未完全实现降低住院时间、减少住院费用和降低术后并发症的目的，但是一定程度上已实现缩短住院时间，降低医疗费用，并且在降低患者术后肺部感染、深静脉血栓、胃排空障碍的发生率方面积累了一定的经验，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我科在2019年5 月至2020年7 月收治的行胰十二指肠切除术的患者资料纳入本回顾性分析。患者年龄18～75岁，术前未接受化疗等抗肿瘤治疗，无代谢性疾病，无重要器官功能障碍。排除标准：（1）广泛转移的患者；（2）合并多器官疾病；（3）术前筛查已存在深静脉血栓的患者，术后出现重大并发症如肺栓塞、术后转入ICU的患者。纳入符合条件的患者共48例，其中围手术期采用传统管理模式21例（传统组），采用ERAS管理模式27例（ERAS组），两组基础资料比较见表1。

表1 ERAS组与传统组基础资料对比

1.2 围手术期管理措施

传统组采取普通的围手术期管理措施。ERAS组在ERAS围手术期管理模式下，应用共享决策健康教育方式。两组具体实施方案见表2。

1.3 统计学分析

2 结果

ERAS组与传统组均实施开腹胰十二指肠切除术，使用联合麻醉，遵循围手术期管理。术前常规留置液囊空肠管，术中留置腹腔引流管。确定没有胰瘘、胆瘘且引流管排液量少于50 mL后拔除引流管。两组患者术中出血量、手术时间无统计学差异（P＞0.05）。ERAS组患者术后首次排便时间、胃管拔除时间、第一次肠内营养时间较早，较术后发热时间、术后抗生素使用时间以及住院时间更短，住院费用更低，两组均具有统计学差异（P＜0.05）。具体见表3。

表2 ERAS组与传统组围手术期管理措施

与传统组相比，ERAS组术后肺部感染、深静脉血栓发生率和胃管重置率更低（P＜0.05）。具体见表4。

表3 两组患者术中、术后情况比较

表4 两组患者术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

胰十二指肠切除术手术复杂，对患者机体的打击程度大，故手术并发症发生率相比其他腹部外科手术发生率高。因此，实施科学有效的护理方法以降低患者术后并发症，改善其预后效果十分必要。ERAS基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，其目的是减少手术患者的生理、心理创伤应激，尽可能减少手术患者的机能损伤，促进机能恢复，已较早应用于如妇科、心胸外科、泌尿外科、胃肠外科等多个领域，且安全有效[4-6]。

2019 年纪柏等[7]报道ERAS在胰十二指肠切除术中的应用，ERAS组患者住院时间、住院费用、术后首次排气时间、首次下地行走时间、术后并发症总发生率（肺部感染、胃排空障碍、胆瘘、胰瘘等）与传统组相比有统计学差异，本研究结果与该研究相近。我科近年来开始逐步实施ERAS指导下的围手术期管理，并参加ERAS专科基地学习，不断更新理念，将ERAS各个环节的护理措施系统化、标准化，切实有效地将围手术期的营养管理、呼吸道管理、血栓管理、早期活动管理等护理措施落实到位，且护患共享决策在一定程度上提高了患者术后康复锻炼的依从性，进而减少了术后肺部感染、深静脉血栓、胃排空障碍的发生率，降低了医疗费用，缩短了患者住院时间，提高了患者满意度，促进了护患关系和谐，且术后胆漏、胰漏并没有因为实施ERAS而增加。笔者认为，术前充分的心理护理、护患共享决策的健康宣教、有针对性的营养支持治疗方案、不常规机械性肠道准备、选择性使用新型的呼吸功能锻炼器在围手术期进行有效的呼吸道管理、个体化的早期下床活动计划、多模式的术后疼痛管理、多学科合作的血栓管理等护理措施是本研究中ERAS组患者肺部感染、深静脉血栓、胃排空障碍发生率下降，住院时间缩短，住院费用减少不容忽视的重要原因。

由于胰十二指肠切除术手术范围大、难度高、个体差异性大，所以全面实施加速康复外科措施仍存在较大难度[8]。例如在ERAS和胰十二指肠切除术早期阶段，手术医师为了安全起见，拔除腹腔引流管方面有所保留，只部分采纳及实施了加速康复外科的措施，故其影响在本研究的结果中未能得到体现。随着加速康复措施在外科逐步全面的推广和实施，将来有望进一步研究评价其对胰十二指肠切除术术后康复的影响。