艾灸疗法对慢性疲劳综合征患者干预效果的Meta 分析

王苗苗，马淑丽，杨莉霞，孔祥菡，郭 玉，王 姝

（1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西省人民医院，山西 太原 030012）

慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是一组持续或反复发作以疲劳为主的全身性综合征，周期持续半年以上，常伴有神经精神症状和躯体不适，休息后不能缓解，但体格检查和实验室检查无明显异常［1-2］。CFS 的病因病机尚不明确，目前多认为与病毒感染、躯体和心理应激、免疫功能下降、神经内分泌系统功能异常和性格等有关［3］。CFS 病因不明确，发病率较高，无统一有效的治疗方案［4-5］。目前其预防与治疗日益成为热点，越来越多研究者从事有关CFS 的临床研究［6］。中医药对CFS 的认识不断深入，其中艾灸治疗慢性疲劳综合征的文献数量不断增加，艾灸疗法具有效果明确、操作简便、无毒副作用和易于被接受等特征［7］。现将艾灸疗法干预CFS 的临床随机试验进行系统评价，以期为治疗CFS 提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 研究类型：临床随机对照试验（RCT），有明确的随机方法，盲法不限，语种限定中文和英文。研究对象：明确符合慢性疲劳综合征的受试者，性别、年龄、民族、国籍、疲劳周期等不限，受试者所处环境（门诊、住院和社区）不限，观察组与对照组基线资料具有可比性。干预措施：干预组采用单一艾灸疗法，穴位、灸法（温和灸、热敏灸、长蛇灸、雷火灸、隔姜灸、药饼灸等）、干预周期不限；对照组采用除艾灸以外其他的治疗方法或常规护理。结局指标：①总有效率（临床疗效），②疲劳症状量表（FS-14）［8］，③疲劳评定量表，④生活质量评价（SF-36）［9］，⑤焦虑自评量表（SAS）［10］，⑥抑郁自评量表（SDS）［11］，⑦中医症状积分，⑧体质积分。

1.1.2 排除标准 综述、个人经验总结、动物实验研究、报刊、书籍等；文章无法获取全文或数据无法利用；重复发表的文章；自身前后对照。

1.2 检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、PubMed、Web of Science、EMBase、The Cochrane Library 数据库。检索时间均为自建库至2020 年4 月7 日，遵循自由词与主题词相结合的检索方式，中文检索词：“灸”或“艾灸”或“灸法”“慢性疲劳综合征”或“疲劳综合征”或“肌痛性脑脊髓炎”或“虚劳”或“郁证”；英文检索词：“moxibustion”OR“moxa-moxibustion”“fatigue syndrome，chronic”OR“myalgia encephalomyelitis”，具体检索策略根据数据库特点进行制定，同时查阅综述参考文献，避免遗漏。

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究者采用相同的检索策略，检索和筛选文献，依据纳入和排除标准对纳入的文献进行全文阅读提取资料，两者独立进行并交叉核对结果，若出现分歧进行商讨，必要时寻求第3 名研究者帮助。文献资料提取的内容：文献作者、发表年份、发表期刊、分组方式、病例数、干预方法、干预周期、结局指标、结果数据、随访和不良反应。

1.4 纳入研究风险偏倚评估

由两名研究者分别依据Cochrane 协作网对干预性研究评价标准进行文献评估，包括随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚，根据文献信息判断低偏倚风险、高偏倚风险、不确定。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。二分类变量采用比值比（OR）作为效应指标，连续性变量采用平均数差（MD）作为效应指标，均以95%置信区间（CI）表示。异质性检验采用Homogeneity test（Q 检验），检验水准α=0.01，同时结合I2判断异质性大小，当P＞0.01，I2＜50%时，则认为研究之间具有同质性，使用固定效应模型；当P＜0.01，I2＞50%时，则认为研究之间存在异质性，排除明显临床方法异质性和统计学异质性后，使用随机效应模型，如果异质性的产生是由于纳入了低质量的研究，则需进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

通过计算机检索数据库获得1233 篇文献，使用Noteexpress 软件录入文献，查重后剩余824篇，通过逐层筛选获得13 篇文献，具体文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入13 项研究均为临床随机对照试验，纳入911 例患者，具体内容见表1。

2.3 疗效评价标准

慢性疲劳综合征目前尚无国际公认的统一临床疗效标准，纳入研究的参考标准是：5 项研究［13-14，16，20，23］参考《中药新药临床研究指导原则》［25］；4 项研究［15，17-18，21］参照《国外医学-中医中药分册》［26］“中医诊治慢性疲劳综合征疗效标准探讨”；1 项研究［16］参考《中医证候诊断治疗学》［27］拟定评价标准；4 项研究［12，19，22，24］不清楚参考标准。疗效等级划分有两种情况：2 项研究［12，18］采用三级评定标准：显效、有效和无效，有效率=（显效+有效）/总例数×100%；其余均采用四级评定标准：痊愈、显效、有效和无效，有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

表1 纳入研究的基本特征

2.4 纳入研究的偏倚风险评价

纳入的13 项研究中，10 项研究使用随机数字表法进行分组，1 项研究使用SAS 软件进行随机分组，1 项研究使用SPSS 形成随机数字表进行分组，1项研究采用随机平行对照法按照顺序抽签分组。2 项研究分组情况对患者进行隐藏，其余均未提及。所有实验均未提及疗效评价者和数据统计分析者采用盲法。2 项研究报道了病例脱落情况，其中1项研究进行了意向性分析，因个人原因、耐受不了针刺和参与相关治疗等原因而脱落［19］；1 项研究未进行意向性分析［17］。整体偏倚风险见图2。

2.5 Meta 分析结果

2.5.1 艾灸干预慢性疲劳综合征患者总有效率的结果 纳入13 项研究中的结局指标均含总有效率，异质性检验I2=0%，P=0.86，无异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析，OR=5.34，95%CI（3.58，7.97），P＜0.000 01。结果显示：艾灸疗法治疗慢性疲劳综合征的总有效率高于对照组，差异有统计学意义。结果见图3。

2.5.2 疲劳量表-14（FS-14）得分情况 6 项研究［15-17，19，21，23］结局指标含有FS-14 得分，异质性检验I2=97%，P＜0.000 01，研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析，MD=-2.65，95%CI（-4.25，-1.05），P=0.000 01，结果显示：艾灸疗法干预慢性疲劳综合征后FS-14 评分改善情况优于对照组，差异有统计学意义。结果见图4。

图2 纳入研究的质量评价

2.5.3 中医症状积分结果分析 3 项研究［17，20，23］结局指标含有中医症状积分，1 项研究［20］是对各症状条目积分改善情况进行汇报，予以剔除。2 项研究［17，23］是对中医症状总积分改善情况进行汇报，因此对两项研究进行Meta 分析，异质性检验结果，I2=47%，P=0.17，异质性较小，故采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：艾灸疗法改善中医症状积分优于对照组，差异有统计学意义，MD=-7.20，95%CI（-10.12，-4.27），P＜0.000 01。结果见图5。

2.5.4 文献发表偏倚分析 当纳入研究数量≥10时采用漏斗图分析文献的发表偏倚，漏斗图的点代表纳入研究的文献，可见两边基本对称，结局可信度强，但并不排除发表偏倚的存在。结果见图6。

图3 艾灸治疗慢性疲劳综合征总有效率的Meta 分析

图4 艾灸治疗慢性疲劳综合征FS-14 的Meta 分析

图5 艾灸治疗慢性疲劳综合征中医症状积分的Meta 分析

图6 文献发表偏倚分析

3 讨论

慢性疲劳综合征在中医古文献中无相应记载，基于CFS 临床症状可归属于中医学虚劳、郁证、脏燥、百合病等范畴［28］，其病因通常有先天禀赋不足，体质虚弱，易于患病，使脏腑气血阴阳亏虚；烦劳过度，暗耗心血，导致心脾损伤，气血亏虚；饮食不节，损伤脾胃，气血生化无源，脏腑经络四肢百骸失于濡养而致；此外，久病大病后失于调养，或失治误治，导致精血耗伤，也是虚劳的致病因素。其基本病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。五脏之中，与脾肾密切相关。肾为“先天之本”，肾藏精，主生长发育，若先天肾精不足，则导致生长发育迟缓，脏腑功能亏虚。脾为“后天之本”，脾主运化水谷精微，化生气血。“内伤脾胃，百病由生”，若脾失健运，则导致气血不足，脏腑、经络、四肢百骸失于濡养［29］。

“补其不足，调其虚实”为基本治疗原则。灸法是中国传统医学的特色疗法之一，艾灸将艾叶与热力的双重效果作用于穴位，使热力作用于肌肤腠理，进而达到温通经脉、扶正固脱、温补气血和阴阳平衡的效果。《扁鹊心书》中记载“真（阳）气虚则人病，真（阳）气脱则人死，保命之法，灼艾第一”，阐述了艾灸具有温补阳气、益气固脱的作用。临床研究表明，基于中医辨证论治理论，借助艾灸疗法干预慢性疲劳综合征有一定临床效果。

本研究Meta 分析结果显示，观察组艾灸疗法干预CFS 的临床总有效率优于对照组，可以有效改善CFS 患者的临床症状和减轻疲劳程度，此外，生活质量量表SF-36、疲劳评定量表FS-14、体质积分表、焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS 等结局指标与对照组比较差异均具有统计学意义。纳入的艾灸方法有督灸、清艾灸、扶阳灸、脏腑灸、麦粒灸和三九灸等，艾灸的部位有督脉、膀胱经、内关、足三里、神阙、气海、悬钟和百汇穴，其中有6 项研究基于中医辨证施灸，治疗目的和效果更加明确，对治疗慢性疲劳综合征具有一定参考意义。

4 不足与展望

本研究检索公开发表的中英文文献，艾灸疗法为作为中医适宜技术，纳入的文献均为中文文献；纳入文献质量不高，对于研究方案设计不严谨，未说清楚分配隐藏和盲法，影响到结果的内在真实性和外推性；纳入研究的干预方法存在一定差异，包括热敏灸、脏腑灸和麦粒灸等，艾灸的部位有所差异，部分研究基于中医证型进行干预，对结果有一定影响；没有统一的中医辨证分型和疗效评价标准，导致论证力度不强；大部分纳入的研究缺乏远期疗效观察或随访，干预结局指均为有效率，疲劳相关的结局指标缺乏一致性，缺乏情志相关指标，例如焦虑、抑郁生活质量和睡眠质量等。未来相关研究中应强调中医辨证论治的思想，增加情感相关和生活质量的指标，重视随访和远期疗效的观察，同时应提高方法学质量，重视并规范研究方案的设计，提高文献质量，以期有更多高质量研究进一步验证本研究结论。

慢性疲劳综合征临床表现各有不同，虽以疲劳为主要表现，但存在有的患者失眠，有的患者肌肉痛等个体差异，中医可以通过辨证论治根据病因病机给予患者个性化治疗，从而达到更佳疗效。而中医外治法具有简单、有效、方便、费用低廉的优点，易于被广大患者接受。