针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的取穴规律研究

杨贵高峰，王 锐

(1.山东中医药大学 针灸推拿学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

神经源性膀胱是脊髓损伤患者最常见的并发症，可能会使上尿路发生病理改变，严重者会导致肾脏衰竭。常见症状有尿意、膀胱膨胀等感觉减退或丧失、排便功能紊乱等，其临床表现会随着发病原因的不同而出现不同的变化。部分文献称这类疾病为下尿路神经肌肉失调、神经源性膀胱排尿功能障碍等[1～2]。脊髓损伤后神经源性膀胱属于中医学“淋证”“癃闭”“痿证”等范畴。目前现代医学治疗脊髓损伤后神经源性膀胱主要采用间歇性导尿、盆底肌生物反馈、西药等常规治疗，尚无特效的治疗方法。针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱具有一定的疗效，但在治疗选穴方面尚存在差异，本文通过对中国知网近十年来针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱文献的查阅及分析，探讨针灸治疗该病的取穴规律。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方法

检索中国知网(CNKI)2010年～2019年公开发表的针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床文献，以“针灸”“针刺”或“电针”和“神经源性膀胱”或“脊髓损伤”为关键词进行检索。

1.2 纳入标准

①文献类型为涉及针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床研究文献，包括随机对照试验和临床病例观察；②明确诊断为神经源性膀胱；③以十四经腧穴为主要腧穴，以针灸疗法为主，单独或结合导尿、膀胱功能训练等方法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱；④明确给出针刺处方；⑤疗效判断标准明确。

1.3 排除标准

①临床体会、个案报道、经验总结文献、综述文献；②动物实验、机制的研究分析；③治疗无具体穴位；④排除针灸配合中成药或(和)西药文献、针灸配合拔罐、穴位埋线、穴位贴敷、推拿文献；⑤排除非脊髓损伤类型的神经源性膀胱；⑥结果为差异无统计学意义或无效的文献。

1.4 统计学方法

将符合纳入标准的文献中的穴位进行分析，运用EXCEL建立统计表格对腧穴的归经、频数、频次以及主要穴位配伍进行分析，并总结针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的取穴规律。

2 结 果

通过电子检索，在CNKI上以脊髓损伤后神经源性膀胱为检索词进行检索，再设置针刺、针灸、电针为检索词分别对上述检索结果进行第二次检索。阅读文献标题、摘要及全文，剔除重复文献，排除与脊髓损伤后神经源性膀胱不相关的或与针灸无关的文献，去除机制类研究、综述类、经验总结类等其他不相关文献及无法获得下载的文献。共获得符合纳入标准的相关临床文献54篇。共涉及47个穴位，10条经脉，穴位总频次共计330次。

2.1 穴位归经、使用频次及频率

在符合纳入标准的相关临床文献54篇中，共涉及47个穴位，10条经脉。对47个穴位进行频次分析处理，总频次共计330次。对使用频次前13位的穴位进行统计，其使用频次分别为：中极(35)、关元(31)、次髎(25)、三阴交(20)、气海(17)、下髎(17)、中髎(16)、上髎(15)、膀胱俞(14)、肾俞(11)、足三里(11)、水道(10)、阴陵泉(10)。见表1。

2.2 腧穴配伍方法

以按本经配穴法最多，其中中极配关元使用了30次，气海配气关元用了16次，气海配中极使用了16次，八髎穴使用了15次，次髎配膀胱俞使用了10次，三阴交配阴陵泉使用了10次，肾俞配膀胱俞使用了9次，中脘配关元使用了7次，腰阳关配命门使用了6次；其次为前后配穴法：次髎配中极使用了13次，中极配膀胱俞使用了11次，水道配秩边使用了5次，其中中极配膀胱俞属于前后配穴法中的俞募配穴法，再次为表里经配穴法：足三里配三阴交使用了9次，足三里配阴陵泉使用了5次。见表2。

表1 针刺治疗脊髓损伤后神经源性膀胱选穴穴位归经及各腧穴使用频次

表2 主要腧穴配伍关系统计结果

3 讨 论

脊髓损伤是产生神经源性膀胱的重要原因之一。创伤性脊髓损伤、非外伤性脊髓损伤、椎间盘疾病、椎管狭窄等引起的脊髓损伤均可造成神经源性膀胱[3]。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱功能障碍，骶髓中枢以上节段的损伤多表现为逼尿肌反射亢进，骶髓的损伤则多表现为逼尿肌无反射，包括尿失禁和尿潴留，两种主要症状单独存在或者两种同时并存[4]。脊髓损伤后神经源性膀胱属于中医“淋证”“癃闭”“痿证”的范畴。其病机为膀胱气化不利，《素问·灵兰秘典论》载：“三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。其主要病变部位为膀胱与下焦，病变涉及的经脉主要为足太阳膀胱经和督脉。任何一个部位发生病变，都会引起相应脏腑功能的改变。虽然脊髓损伤后神经源性膀胱病位在膀胱和下焦，但其与五脏六腑、十二经脉有着密切的联系。基于以上理论依据，总结穴位、归经及使用频次、频率，以及配穴方法，分析针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的取穴规律有下几点。

3.1 循经取穴

从归经看，穴位多取与病位有直接或间接联系的足太阳膀胱经与任脉。《灵枢·经脉篇》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱……”。《奇经八脉考》:“任脉……其脉起于中极之下，少腹之内，会阴之分。上行而外出，循曲骨，上毛际，至中极，同足厥阴、太阴、少阴并行腹里，循关元，历石门，会足少阳、冲脉于阴交。循神阙……”。足太阳之脉与膀胱有直接的系属关系，取膀胱经的腧穴可以疏调膀胱与下焦的气机，对膀胱功能具有直接的改善作用。任脉循行于人体前面正中，气海、关元、中极均属于任脉，与膀胱在功能和位置上关系密切，任脉为“阴脉之海”，《太平圣惠方》曰：“夫任者，妊也，此是人之生养之本”，选取任脉腧穴在调节泌尿系统功能的同时，也起到固摄下焦，温阳化气的作用。

3.2 局部取穴

针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱主要选取膀胱附近的穴位，发挥了针灸的近治作用，体现了“经脉所过，主治所及”的治疗特点。中医方面，可以疏调膀胱气机，通利下焦，促进膀胱气化，有助于受损膀胱功能的恢复；西医方面，现代研究证明，针刺位于膀胱体表投影处的腹部穴位，通过刺激局部传入神经，可以调节逼尿肌-尿道括约肌的抑制性和兴奋性，从而恢复膀胱功能；亦能兴奋副交感神经系统，从而使膀胱内的神经递质生理活动发生变化，改善膀胱活动，并且重塑膀胱功能；促进内括约肌收缩，使膀胱协调性提高[5]。

3.3 辨证取穴

中医治病注重整体观念，《素问·标本病传论》云：“膀胱病，小便闭，五日少腹胀，腰脊痛，骨行酸，一日腹胀，一日身体痛，二日不已，死。”说明五脏六腑是一个完整的有机体。脊髓损伤后神经源性膀胱病位虽然在膀胱与三焦，但是与五脏六腑、十二经脉以及奇经八脉有着密切联系，尤其与肾、脾、胃、任督二脉关系密切。神经源性膀胱是脊髓损伤后的并发症，随着疾病的发展，会产生气滞血瘀、气血不足、肝肾亏虚等病理变化。基于以上理论依据，对针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的选穴进行分析，可以总结出以下两个特点。

①治病求本，标本兼顾：太阳又称“巨阳”，为诸阳之首。膀胱足太阳之脉，循行于背部，系属于膀胱，且络属于其表里经之肾脏。督脉总督阳气，“巨阳”借背俞穴与五脏六腑经气相通，传输布散阳气达全身，与督脉相辅相成，以维持人体的正常功能[6]。《灵枢·本脏篇》：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也”；又《素问·阴阳离合论》：“太阳为开”。脊髓位于人体背部正中，处于督脉的循行部位，督脉受损累及膀胱之脉则开阖不利，因而出现尿潴留或者尿失禁的临床症状。治疗上以助膀胱气化为本，疏调水液为标。故在腧穴选择上以肾俞、膀胱俞、八髎穴为主，以疏调膀胱气机，助膀胱气化以治其本；取局部之中极、水道以及下肢的阴陵泉、三阴交化湿利水以治其标。标本兼顾，可起到助阳化气，利尿通淋之功。《素问·金匮真言论》：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾”。《难经·八难》：“诸十二经脉者，皆系于生气之源。所谓生气之源者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也”。人体正常的生理活动有赖于元气的推动，脊髓损伤后经脉不畅，元气为之虚损。在针灸治疗中常取关元、气海二穴。关元、气海均属于任脉穴位。任脉起于胞中，循行于身体前正中线，经过膀胱的体表投影，与膀胱尿道紧密相连，且位于下腹部，分布在膀胱区，能直接发挥近治作用；关元穴有培肾固本、导赤通淋之功，能促使膀胱气化功能的正常发挥，促进尿液排出；气海穴为先天元气汇聚处，有培补元气、调补冲任、益气固摄的功效[7]。针刺此二穴既可以培补元气，又可以助膀胱气化。现代研究表明，灸关元、气海二穴可以提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞的水平，改善人体的免疫功能[8]。

②健脾养胃，补益气血：《素问·缪刺论》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤”。又《素问·五脏生成篇》：“脾之合肉也”。肌肉的痿废可由外及内损伤脾；脊髓损伤后，依据其不同的损伤平面产生截瘫、四肢瘫等相应的症状；《灵枢·本脏篇》：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。因肢体长期的萎废不用，肌肉会出现不同程度的萎缩，其血脉运行必逊于常时。《后汉书·方术传下·华佗》：“人体欲得劳动，但不当使极耳。动摇则穀气得销，血脉流通，病不得生”。故在局部取穴的同时又配以足三里、三阴交等穴。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃，而不得至于经，必因于脾乃得禀也”。胃为水谷之海，需借助于脾之运化功能将营卫之气输送至人体四肢百骸。足三里为足阳明胃经的合穴、胃下合穴，三阴交为足太阴脾经穴位。二者可以调理脾胃，鼓舞气血之生化，发挥气血的濡养作用。肝主藏血，脾主统血，三阴交为肝脾肾三经的交会穴，脊髓损伤后常有气滞血瘀的病理改变，取之可以活血化瘀，改善血行。

3.4 注重配穴方法

针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱采用局部取穴的同时，又根据腧穴部位的不同，采用不同的配穴方法。从选穴部位来看，膀胱俞、肾俞、八髎穴、气海等穴为近部取穴，关元、中极等穴为局部取穴；中极配合膀胱俞属于前后配穴法中的俞募配穴法，八髎穴为本经配穴法。有研究[9～11]表明，采用以上配穴方法可以促进膀胱内括约肌及逼尿肌形成节律性收缩及舒张运动，改善患者尿流动力学，减少膀胱残余尿量并提升最大尿流率。

4 小 结

综上所述，针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱多选用足太阳膀胱经和任脉，穴位多取中极、关元、次髎、三阴交、气海等穴，取穴治疗时遵循局部取穴、循经取穴和辨证取穴的取穴原则，在配穴方法上以本经配穴法和前后配穴法为主。