自身免疫性胰腺炎临床特点分析

雷 鹏，董小英，卜稳平，王根旺，于松宁

（1.宁夏医科大学总医院肝胆外科，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院内分泌科，银川 750004）

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一类由自身免疫介导的特殊类型的慢性胰腺炎，其主要特点是淋巴细胞及浆细胞组织浸润、胰腺弥漫性肿大、胰管不规则改变及血清免疫球蛋白4（IgG4）水平升高，伴或不伴有胰外器官受累。AIP由日本学者Yoshida等[1]于1995年正式提出并命名，因其临床表现多样化，与胰腺癌、胆管癌及原发性硬化性胆管炎很难鉴别，误诊率较高。本文通过分析27例AIP患者的临床资料，总结其临床特点、影像学特征及诊治方法，以期进一步提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月—2019年10月宁夏医科大学总医院肝胆外科收治的27例AIP患者的临床资料。

1.2 诊断标准

AIP的诊断参照国际胰腺病协会2011年制定的国际标准（ICD）[2]。

1.3 观察指标

①一般资料：性别、年龄、就诊症状、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素、淀粉酶、糖蛋白抗原19-9（CA19-9）、IgG4、抗核抗体（ANA）；②影像学资料：B超、腹部增强CT、MRI、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）；③病理学检查结果。

2 结果

2.1 一般资料

27例患者中男19例，女8例；年龄39～76岁，平均年龄51.2岁；黄疸22例（81.5%），腹部饱胀不适14例（51.9%），上腹部疼痛7例（25.9%），明显消瘦6例（22.2%），体检发现胰腺弥漫性肿大无症状3例（11.1%）；伴有胰外表现者7例（25.9%），其中颌下腺慢性炎症2例（7.4%），类风湿关节炎2例（7.4%），系统性红斑狼疮1例（3.7%），2例有明确IgG4相关疾病家族史（7.4%）。

2.2 血清学指标

27例患者中有22例血清胆红素水平升高（81.5%，78.4~375.4 umol·L-1），谷丙转氨酶（ALT）升高24例（88.9%），谷草转氨酶（AST）升高24例（88.9%）；18例检测血淀粉酶，升高4例（22.2%）；23例检测CA19-9，升高11例（47.8%）；23例检测IgG4，阳性19例（82.6%）；12例检测ANA，阳性5例（41.7%）。

2.3 影像学检查

2.3.1 超声检查 27例患者均行超声检查，胰腺弥漫性肿大19例（70.4%），提示胰腺占位4例（14.9%），胆管扩张22例（81.5%）。

2.3.2 CT检查 27例患者均行腹部增强CT检查，19例（70.4%）显示全胰弥漫性肿大，胰腺有明显低密度肿块8例（29.6%），其中6例位于胰头，2例位于胰尾部；胆管扩张者21例（81.5%）。根据本组病例CT表现，可将其分为胰腺弥漫肿大型及肿块型AIP：前者CT表现为胰腺弥漫性肿大，呈现“腊肠样”外观（图1A），胰腺实质密度降低，增强呈均匀、延迟强化，胰腺周围可出现低密度包膜样边缘（图1B），激素治疗后可见胰腺实质缩小，结构清楚，胰腺周围间隙清楚，羽毛状结构恢复（图1C、D）；后者CT表现为胰腺可见低密度肿块（图2A），增强后肿块可见延迟强化，激素治疗后肿块消失（图2B）。

图1 弥漫性肿大型AIP患者治疗前后CT检查结果（患者，男性，52岁，以“无痛性黄疸3 d”就诊）

图2 肿块型AIP治疗前后CT检查结果（患者，女性，45岁，以“体检发现胰腺占位1周”就诊）

2.3.3 MRCP检查 11例患者行MRCP检查，表现胆管扩张者11例（100%），胰管狭窄者7例（63.6%），MRCP检查考虑为胆管或胰腺肿瘤者11例（100%）。典型的MRCP表现为主胰管不规则狭窄（图3）。

图3 MRCP检查结果（患者，男性，56岁，以“无痛性黄疸1周”就诊）

2.3.4 经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）检查 8例患者行ERCP检查，其中5例行超EUS胰腺穿刺活检，1例置入胆管支架减黄，2例经内镜鼻胆管引流术减黄，此3例同时置入胰管支架。

2.4 组织学检查

27例患者中，共11例行组织病理学检测，其中6例（22.2%）因考虑为胆管胰腺肿瘤行手术治疗，术后病理学检查确诊为AIP。7例（25.9%）患者行EUS引导下胰腺组织活检，5例确诊，2例未确诊，但排除胰腺恶性肿瘤。胰腺组织病理学检查结果显示：胰腺组织部分腺泡萎缩，大量浆细胞及淋巴细胞浸润（图4A），腺导管周围纤维结缔组织增生，免疫组化检查IgG4阳性细胞>40%（图4B）。

图4 病理组织学检查结果

2.5 治疗结果

本组经非手术确诊21例（77.8%），其中根据临床症状、影像学表现、血清学及组织病理学确诊17例（81.0%），糖皮质激素诊断性治疗确诊4例（19.8%）。21例患者均接受正规糖皮质激素治疗（泼尼松40 mg·d-1），4周复查好转后开始减量，每1周减量5 mg，以后每4～6周复查腹部CT及血清IgG4，根据结果调整糖皮质激素剂量。临床表现消失、腹部CT及血清IgG4结果正常后维持剂量为5 mg·d-1治疗至少6个月。6例（22.2%）患者术前误诊为胰腺癌或胆管癌，行手术治疗，其中行胰十二指肠切除术4例，胆管空肠吻合术2例，术后病理报告明确AIP诊断。4例术后行正规糖皮质激素治疗，2例未行激素治疗。

2.6 随访情况

27例患者均得到随访，随访时间4～60个月，平均随访期为18个月。非手术治疗的21例患者中，3例黄疸消退缓慢，且腹痛、腹胀反复，于激素治疗2～4周后行ERCP。1例置入胆管支架减黄，2例经内镜鼻胆管引流术减黄并同时置入胰管支架，均于2周后症状明显消退，复查胰腺CT、血清IgG4及肿瘤标记物等指标均未见异常，拔除支架及引流管，继续激素治疗。2例停药1～2个月后复发，继续激素治疗半年，未复发；其余13例经正规糖皮质激素治疗6个月后随访未见复发。6例手术患者中，4例术后1个月仍有上腹部胀痛，行正规糖皮质激素治疗后缓解；2例未行激素治疗，均未复发，随诊期内无死亡病例。

3 讨论

AIP由Sarles等[3]于1961年首次报道，并于1995年由Yoshida等[1]正式命名。长期以来，一直被认为是一种少见的胰腺慢性炎症性疾病。2011年，国际胰腺病协会首次提出AIP的国际诊断标准（ICDC）[2]，并将AIP分为1型和2型，是目前最广为接受的诊断标准。我国AIP主要为1型AIP，即IgG4相关性疾病累及胰腺。Nishimori等[4]报道AIP的发病率为8.2/100万，男性发病率为女性的2～5倍，一般＞50岁发病。本文27例AIP患者，男女性别比为2.4∶1，平均发病年龄为51岁。

AIP的临床表现无特异性，多以梗阻性黄疸就诊。本文21例AIP患者，有2.3%主要表现为黄疸，多伴有上腹部胀痛或不适感，与胰腺恶性肿瘤引起的无痛性黄疸仍有区别。其中3例患者入院诊断为胰腺癌，拟行手术治疗，手术准备期间发现黄疸波动明显，遂加行超声内镜组织活检及血清学检查，确诊为AIP，提示临床医师对于患者的临床症状应仔细观察，尽量避免误诊。此外，AIP的胰外表现可为其诊断提供参考[5]。本组7例（25.9%）患者发病前有明确的结缔组织疾病史，其中2例在发病前3个月行颌下腺肿物切除，复核病理报告提示大量浆细胞及淋巴细胞浸润，结合患者影像学检查结果而确诊。因此，仅依靠临床表现还不能准确鉴别胰腺恶性肿瘤与AIP。IgG4是国际标准中诊断AIP的唯一特征性血清学指标，约94%的AIP患者IgG4水平会升高[6-7]，且IgG4的水平与AIP的活动情况密切相关。本组23例患者检测IgG4，阳性19例（82.6%）。有研究表明[8-9]，IgG4联合CA19-9可提高AIP与胰腺癌的鉴别诊断率。CA19-9＜74 kU·L-1和IgG4＞1.0 g·L-1的界限中诊断AIP的敏感度可达到94%，特异度为100%。本组23例患者检测CA19-9，升高11例（47.8%），其中8例（34.8%）患者CA19-9＞100 kU·L-1，在确诊前被高度怀疑为胰腺肿瘤，因此其诊断价值仍有待商榷。

影像学检查对于AIP的诊断至关重要，目前国际上所有诊断标准均将胰腺典型的影像学特点作为重要的诊断依据[10]，且日本及亚洲标准中规定为必备条件。即对有典型胰腺影像学表现的患者，无需具备IgG4水平升高的条件即可确诊[11]。典型的AIP胰腺CT表现为：胰腺弥漫性肿大，呈现“腊肠样”外观；胰腺实质密度降低，增强呈均匀、延迟强化；胰腺周围低密度样晕环，在部分患者中可见低密度肿块；MRCP显示管狭窄，狭窄长度＞全胰管的1/3[10]。本组27例AIP患者中，胰腺弥漫性肿大及胰管狭窄的典型表现分别占70.4%和63.6%。实际临床中，鉴于对AIP认识的局限性，即使患者出现以上典型的影像学表现，有时仍难以做出准确判断。

文献报道[12]约30%的AIP患者需要试验性激素治疗、穿刺活检及外科切除才能明确诊断。由于担心出现假阴性或假阳性的病理检验结果，目前对于经EUS穿刺胰腺组织活检是否是AIP诊断的必须依据仍有争议[13-14]。笔者认为尽管胰腺组织活检诊断率较低，但对于鉴别AIP和胰腺癌仍是一种重要的方法，对于AIP的后续治疗有着决定性的作用。

对于明确诊断AIP的患者，糖皮质激素是首选的治疗方法[2]。治疗有效的表现为临床症状缓解，黄疸消退明显，影像学结果显示胰腺弥漫性肿大消退，肿块消失，胰腺周围结构恢复正常。本组激素治疗共23例，复发仅有2例（8.7%），可能与激素治疗的疗程较长有关。对于AIP诊断不明确且无法排除胰腺恶性肿瘤者，外科手术干预在目前仍然具有一定的诊疗价值，其不仅可以在术中获取病理学组织，为确诊获得重要的依据，同时可以有效保护受累器官的功能，对于避免因胰腺胆管恶性肿瘤误诊为AIP同样具有重要的意义。

综上，AIP是一种少见病，有一定的临床特点，避免误诊的关键是要对AIP有足够的重视和充分的认识，综合分析患者的临床表现、影像学特点，及时进行血清学及病理学检查，提高诊断的准确率，正规应用激素治疗，避免不必要的开腹手术。