急性高容量血液稀释联合控制性降压对老年脊柱手术患者血管外肺水的影响

金新蒙，张传青，任 芹，杨铁毅，卢明军

（1.第二军医大学附属公利医院骨科，上海 200135；2.第二军医大学附属公利医院麻醉科，上海 200135）

脊柱外科手术因椎体血供丰富、手术难度大、时间长，大部分手术出血较多，导致异体输血需求和并发症增加[1]。急性高容量血液稀释（AHH）联合控制性降压（CH）是减少异体血输注的常用技术[2-4]。AHH可明显增加容量负荷，关于过多的血容量是否会影响老年患者血管外肺水并造成肺水肿的研究，目前报道较少。本文通过观察AHH联合CH对老年脊柱手术患者血管外肺水的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择第二军医大学附属公利医院骨科2017年1月—2018年12月行腰椎后路开放手术的老年患者60例，其中男32例，女28例；年龄60～80岁；ASAⅠ级或Ⅱ级。按随机数表法将其随机分为对照组、AHH组、AHH联合CH组，每组20例。纳入标准[4]：（1）有高血压、糖尿病等病史而未出现并发症的患者，且无严重的心、肺、脑肝、肾等重要器官功能不全者；（2）凝血功能正常者；（3）术前Hb≥110 g·L-1，Hct≥35%者；（4）预计手术出血量≥500 mL，手术时间≥2 h者。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）术前存在下肢深静脉血栓者；（3）中、重度肺通气功能障碍者；（4）水电解质、酸碱平衡紊乱者。本研究经医院伦理委员会批准，家属和患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均未用药。入手术室后常规心电监护，开放静脉通道。在局麻下行桡动脉穿刺置管和右锁骨下静脉穿刺置管，股动脉穿刺放置PiCCO热稀释导管（德国Pulsion医疗系统公司）采用静注咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵进行麻醉诱导。气管插管后连接麻醉呼吸机机械通气，设置为容量控制模式，潮气量10 mL·kg-1，呼吸频率10～12次/min，维持PET CO235～45 mmHg。术中麻醉维持采用丙泊酚3 6 mg·（kg·h）-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·（kg·min）及顺式苯磺酸阿曲库铵2～3μg·（kg·min）-1静脉泵注，并根据术中具体情况和手术进度进行相应的调整。维持BIS值在45～60，维持心率在50 75次/min，低于45次/min时静注阿托品，高于90次/min时使用艾司洛尔。患者于手术结束苏醒室内苏醒，拔管时间控制在手术结束后15～20min，拔管后经面罩吸氧3～5L·min-1，维持氧饱和度在95%～100%。对照组患者常规输注乳酸钠林格液6～8mL·min-1。AHH组在全麻诱导后至切皮前输入6%HES行高容量血液稀释，速度为30～40mL·min-1，扩容量15mL·kg-1。AHH联合CH组行AHH后同时使用硝酸甘油控制血压，以1.0～5.0μg·（kg·min）-1速度持续泵注，维持平均动脉压（MAP）（65±5）mmHg直至手术结束。三组生理需要量、术中丢失的液体及尿量用乳酸钠林格液补充，术中出血量用6%HES等量补充。适时监测动脉血气，当Hb＜80g·L-1或Hct＜25%时，酌情输注异体血。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后5min（T2）、手术关键步骤结束（T3）、手术结束（T4）、拔管后（T5）5个时间点，记录患者的心率（HR）、MAP、中心静脉压（CVP）、心脏排血指数（CI）、胸内血容量（ITBV）及血管外肺水（EVLW）的变化。同时记录三组患者手术时间、出血量、尿量和异体输血情况。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验或单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，非正态分布资料组间比较采用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

三组患者的年龄、体质量、手术时间和尿量差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 术中出血量和异体输血情况比较

AHH联合CH组患者术中出血量少于对照组和AHH组（P＜0.05），且无1例输注异体血；与对照组比较，AHH组术中异体输血率和输血量减少（P均＜0.05），见表2。

2.3 各时间点血流动力学指标的比较

三组患者不同时间点HR组间及组内比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与T1时比较，T2、T3、T4时AHH联合CH组MAP降低，AHH组CVP升高（P均＜0.05），对照组T3、T4时CI均低于AHH组和AHH联合CH组（P＜0.05），但均在正常范围内，见表3。

表1 各组患者一般资料比较

表2 各组患者出血量和异体输血情况的比较

表3 各组患者不同时间点血流动力学指标的比较

2.4 各时间点ITBV及EVLW的比较

与T1时和对照组比较，AHH组T2～T5时ITBV和EVLW均升高（P均＜0.05），AHH联合CH组不同时点ITBV和EVLW差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

3 讨论

随着人口老龄化，脊柱退变性疾病的老年患者不断增加，脊柱减压融合手术往往出血较多，需输注大量异体血。研究发现，急性高容量血液稀释可以安全有效地应用于脊柱手术，减少异体输血量[4-6]。而老年患者心肺储备功能往往下降，能否耐受AHH造成的容量变化是临床上需要考虑的首要问题。本研究结果显示，AHH可减少异体输血，AHH联合CH可以有效减少术中出血量，利于手术操作和节约用血，提示AHH联合CH较单纯的AHH具有更好的血液保护作用。

表4各组患者不同时点ITBV及EVLW比较

AHH的实施是通过循环血容量超过正常状态，使血液黏滞度降低，血流速度加快，改善微循环，为机体各器官提供足够的灌注，增加组织氧供[7-8]。本研究结果显示，三组HR各时间点差异均无统计学意义，对照组T3和T4时CI低于AHH组和AHH联合CH组，但均在正常范围内，AHH组T2～T4时CVP高于对照组，而AHH联合CH组CVP变化不明显，提示AHH可能增加老年患者的心脏风险，但以15mL·kg-16%HES扩容量并未超出安全上限，也未造成肺水肿和心衰等不良反应，说明AHH应用于老年脊柱手术患者血流动力学仍维持稳定。联合硝酸甘油控制性降压可使血管平滑肌松弛，主要引起静脉系统和冠状动脉的扩张，不仅减少术野出血，而且可避免因短时间内前负荷过重对心功能产生不良影响和心肌缺血。因此，对有心血管疾病的老年患者，应用AHH联合CH技术优于单纯AHH。

目前，血管外肺水指标主要采用脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）监测技术，PiCCO监护仪通过利用动脉脉搏曲线和动脉热稀释法持续监测CI、ITBV及EVLW等数据。与传统方法相比，该方法不需要置入肺动脉导管，具有操作简便、创伤性较小、适用范围广、测定数据准确等优点[9]。ITBV由左右心脏舒张末期容量和肺血容量组成，可以精确地反映患者的血容量情况，在心肌顺应性下降的情况下，较少的容量增加会引起CVP和PAWP明显增高，而ITBV不受心肌顺应性影响。因此，ITBV比CVP和PAWP更能反映心脏容量负荷[10]。EVLW是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标，正常范围为3～7mL·kg-1。任何原因引起的肺血管滤出增多，或液体排出减低均可使EVLW增加，导致肺水肿。本研究结果显示，AHH组患者在AHH后ITBV和EVLW较对照组升高，有发生组织水肿的风险，但本组均未出现肺水肿等不良反应事件。可能原因：（1）6%HES具有堵塞和防止毛细血管渗漏的作用，在毛细血管通透性增加的情况下，能够减少白蛋白渗漏，减轻组织水肿。（2）肺有强大的血管外肺水清除能力，在适度的AHH条件下可以保证自稳态。只有超过肺脏通过增加淋巴引流与气道外排的上限，才有可能发生肺水肿[11]。AHH联合CH组患者EVLW和ITBVI不同时间点变化不明显，除了上述原因外，还可能与术中使用硝酸甘油控制性降压后肺动脉压和肺毛细血管静水压下降有关。

综上所述，AHH联合CH技术不仅可以减少术中出血量及异体输血，达到节约用血目的，还不增加胸内血容量和血管外肺水，与单纯的AHH比较更有优势，可安全用于老年脊柱手术患者。