加速康复外科理念在老年全髋关节置换术围术期的临床应用研究

宋国瑞，刘 军，张 晨，刘子歌，陈德胜

（1.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院外科手术室，银川 750004；

3.宁夏医科大学总医院骨科，银川 750004）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麦学者Kehlet等提出，旨在通过减轻患者心理和生理的创伤应激反应，加速患者术后康复。ERAS是一个以循证医学证实有效的措施为基础的围术期管理路径，它强调并提倡术前、术中和术后的干预措施，这些干预措施与增强快速康复、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及死亡风险、降低医疗费用有关，而不会干预患者的护理[1-2]。ERAS最初专门为胃肠病学开发，经过了多次修改和定制，现应用于其他外科手术，对促进术后康复、提高医疗资源利用率具有重要意义。我国自2007年引进此理念，目前已被广泛应用于外科手术当中，但对于骨外科方面，尤其在关节置换中应用的报道仍较少。本研究选取因髋关节病变行人工全髋关节置换术治疗的100例老年患者，对比观察了ERAS理念的临床运用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年1月宁夏医科大学总医院骨科因髋关节病变行人工全髋关节置换的患者100例。纳入标准：（1）年龄≥55岁；（2）体格检查和影像学资料证实为髋关节病变者；（3）相关检验及检查无明确手术禁忌证者。排除标准：（1）有明确手术禁忌证者；（2）无法进行长期随访者。将100例患者分为研究组和对照组各50例。研究组：男性23例，女性27例；左侧16例，右侧34例；年龄55～78岁，平均年龄（64.48±6.15）岁；住院时间5～10 d，平均住院时间（7.36±1.73）d。对照组：男性24例，女性26例；左侧19例，右侧31例；年龄55～77岁，平均年龄（63.90±5.57）岁；住院时间7～13 d，平均住院时间（10.08±1.79）d。术前两组患者的年龄、体质量、病史、病变程度等差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。两组患者手术方法相同，且均由同一组医疗团队完成，患者所用假体材料均由美国史赛克公司生产。

1.2 术前评估

入院后对所有患者髋关节进行详细体格检查，并与健侧髋关节比较；术前患者均已完善骨盆及髋关节X线、CT平扫及三维重建、MRI检查，通过评估相关检查及病情，认真填写髋关节功能评分（Harris）及视觉模拟评分（VAS）表，排除手术禁忌证后，拟定详细手术治疗方案。

1.3 ERAS围术期的应用

1.3.1 术前 （1）术前宣教：患者入院后对周围环境的改变、对手术的恐惧和焦虑、对医生的信任程度以及对手术时机的选择均会产生一系列应激反应。此时，对患者进行口头或书面化的宣教能够缓解患者的焦虑情绪；同时，还可以通过宣教来指导患者术前拄拐训练、髋部肌肉功能锻炼、咳嗽咳痰练习、床上排便训练等，为术后康复做好充足准备。（2）术前准备：①患者入院后每日碘伏常规擦脚，降低手术感染的风险；②入院后常规行塞来昔布胶囊200 mg，每天口服行超前镇痛治疗；③手术前一天患肢消毒、包腿并进行标记；④对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者术前继续口服药物治疗；⑤对于情绪过度紧张的患者手术前一天及术后晚上可以给予艾司唑仑1 mg口服行镇静催眠；⑥术前一天正常进饮食，术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流食，若患者无糖尿病史，术前常规行500 mL 0.9%氯化钠溶液+500 mL 0.5%葡萄糖溶液补液；若患者合并糖尿病，可将葡萄糖溶液换成复方氯化钠溶液。

1.3.2 术中 所有患者均采取静吸复合全身麻醉方式，采取健侧卧位，术前30 min预防性静脉输注抗生素头孢替唑钠1.5 g，对于头孢过敏者改为克林霉素0.6 g预防感染。采取髋关节后外侧入路，术中采取控制性降压，使患者平均动脉压降至基础血压的70%；切口关闭前使用氨甲环酸2 g稀释后行切口局部冲洗止血，关节囊给予罗哌卡因150 mg稀释至50 mL，进行局部麻醉超前镇痛，留置引流管1根。

1.3.3 术后 （1）术后使用防旋鞋及T型垫，避免髋关节内收内旋；（2）常规使用低分子肝素钙4000 IU皮下注射，预防下肢静脉血栓形成；（3）术后留置止疼泵（舒芬太尼100 ug+地佐辛注射液20 mg+盐水稀释至100 mL）；（4）术后静脉推注帕瑞昔布钠40 mg，每日2次，止痛直至术后第5天；（5）术后每晚睡前肛塞吲哚美辛栓0.1 g；（6）术后第一天拔除切口引流管后，在责任护士指导下拄拐适当下地活动，避免患肢负重，术后4～6周复查髋关节X线片，根据愈合情况决定患肢能否部分负重，术后3个月后患侧可完全负重，期间注意股四头肌功能练习。

1.4 术后随访

对所有患者进行定期（术后1个月、3个月、6个月）随访以获得完整资料。每次随访时对患者髋关节进行详细查体并指导功能锻炼，进行Harris、VAS评估。

1.5 观察指标

分别观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、切口愈合时间、术后并发症、Harris及VAS等。

Harris评分满分为100分，由4个指标组成：疼痛、功能、下肢畸形及关节活动范围，各自所占比例为44%、47%、4%和5%[3]。VAS评分满分为10分，评分与疼痛呈正相关。

1.6 统计学方法

所有数据均通过双录入制录入EpiData 3.1数据库，并用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术观察指标比较

研究组患者的术中出血量、住院时间和切口愈合时间均少于对照组（P均＜0.01），见表1。

2.2 两组患者Harris、VAS评分比较

两组患者术前及术后6个月Harris评分、VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3个月研究组患者Harris高于对照组，VAS评分低于对照组（P均＜0.05），见表2、表3。

2.3 两组患者术后并发症情况比较

研究组患者术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表1 两组患者手术疗效观察指标比较（x±s）

3 讨论

随着人口老龄化，股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良（DDH）以及创伤性关节炎的患者比例呈逐年增长趋势。人工全髋关节置换术为治疗髋关节终末期病变的首选方法，其目的是减轻患者的痛苦、恢复髋关节功能，从而改善患者的生活质量[4]。由于人工全髋关节置换术较其他手术对患者创伤及应激反应更大，手术要求更高，术后功能恢复更重要，术后极易发生诸多并发症，极大地影响手术治疗效果[5]。因此，如何保证患者术后获得最好的治疗效果显得尤为重要。随着医疗水平的不断提高，ERAS理念被广泛应用于临床并不断完善，尤其是近年来多应用于骨科领域，从围术期患者的管理入手，在一定程度上减轻了患者的手术创伤及应激反应，将患者痛苦最小化，从而提高了手术治疗效果[6-8]。

表2 两组患者手术前后Harris评分比较（x±s，分）

表3 两组患者手术前后VAS评分比较（x±s，分）

表4 两组患者术后并发症比较［例（%）］

本研究将围术期采用ERAS理念治疗的患者作为研究组，将传统理念指导下行手术治疗的患者作为对照组。研究组术中出血量、住院时间、切口愈合时间均少于对照组；患者术后平均随访6个月，研究组患者1、3个月Harris均高于对照组，术后并发症及VAS评分均低于对照组，说明ERAS理念应用于老年患者人工全髋关节置换术围术期的临床效果较好，与以往研究报道[9-13]一致。

本研究不足之处：①由于患者对疼痛敏感程度不同，可能会影响术后关节评分，影响对手术效果的判断；②术后患者对医嘱的遵循程度及功能锻炼等也可能会影响手术效果；③由于老年患者既往身体健康状况不一，术后恢复必然有所差异，也会对相应评估指标有所影响。

综上所述，ERAS理念在老年全髋关节置换术围术期的近期临床应用效果优于传统理念，患者术中出血更少、住院时间更短、切口愈合更快、术后并发症更少、髋关节功能恢复更快，使患者能够尽早进行功能锻炼，值得在临床特别是骨科领域推广。