银川市某高中学生睡眠时间、睡眠质量与血压的中介效应分析

李丽萍，范 灵，张 瑞，宋明莎，刘贺荣

（1.宁夏医科大学公共卫生与管理学院劳动卫生与环境卫生学系，银川 750004；2.宁夏医科大学公共卫生

与管理学院流行病与卫生统计学系，银川 750004；3.宁夏医科大学公共卫生与管理学院实验中心，银川 750004）

高血压是威胁健康的主要危险因素。1993—2011年CHNS结果显示，少年儿童高血压患病率呈持续上升趋势，年均增加0.16个百分点[1]。北京儿童高血压队列研究显示，患高血压的儿童青少年在成年后发生成人高血压及心血管重构的风险是正常血压儿童青少年的2.1倍和1.5倍[2]。近些年来，睡眠和血压的关系越来越受到重视。相关研究表明睡眠是高中生血压上升的影响因素[3-4]。《2019年中国青少年儿童睡眠健康白皮书》[5]显示，中国青少年儿童睡眠不足已成为常态。越睡越晚，越起越早，睡眠时间越来越少，睡眠质量差。高中生面临着沉重的学业负担和压力，且高中生的睡眠问题非常严重[6-7]。目前关于睡眠和血压关系的研究多是围绕睡眠质量或睡眠时间对于血压的影响[8]。睡眠的评价应包括睡眠时间和睡眠质量两方面[9-10]。有研究[9，11]发现，睡眠时间越短的人群，睡眠质量不佳的比例越高，睡眠和血压的相关性在时间和质量两个维度上呈“阶梯状”累加，睡眠时间和睡眠质量对高血压患病率存在交互影响。本研究通过分析中介效应来探讨高中生的睡眠时间和睡眠质量对血压的影响，以期为进一步分析睡眠和血压的关系提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2016年10月对宁夏银川市某高中在校学生进行现场自填式问卷调查。现场收回问卷2521份，剔除错填、漏填等不合格问卷，有效问卷2116份，有效回收率为83.93%。其中，男生892人（占42.16%），女生1224人（占57.84%）。平均年龄为（17.17±0.94）岁。

1.2 调查方法与内容

1.2.1 问卷调查 研究对象签署知情同意书后，由培训合格的调查员当场发放问卷，填写后当场收回。问卷由两部分组成：（1）一般情况：包括性别、年龄等；（2）匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：评定近1个月的睡眠质量。该量表具有较好的信度和效度[12-13]。问卷重测信度为0.81，分半信度为0.87，Cronbach's α系数为0.84。包括18个条目，由主观睡眠质量、入睡难易、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用和日间功能障碍共7个成分组成，每个成分0～3分，总分21分。PSQI总分≤7分为睡眠质量好，PSQI总分＞7分为睡眠质量差。

1.2.2 体格检查 由经过培训的专业人员使用水银血压计测量血压。测量之前至少30 min禁止喝茶、喝酒、吸烟和剧烈活动，排空膀胱，测量之前至少休息5 min。采用坐姿并选择右臂进行测量，保持手臂与心脏同水平。间隔2 min测量2次血压，取平均值。

1.3 统计学方法

数据录入采用EpiDate 3.0软件，统计分析采用SPSS 18.0软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，各指标的相关性采用直线相关分析，中介效应检验采用逐步回归法[14]。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 调查对象的血压、睡眠时间和睡眠质量现状

调查对象的平均收缩压为（119.27±8.551）mmHg，平均舒张压为（69.760±7.109）mmHg，平均睡眠时间为（6.412±0.977）h，平均PSQI为（6.803±2.445）分。不同性别、年龄调查对象的收缩压和睡眠时间差异均有统计学意义（P均＜0.05）。不同性别、年龄调查对象的睡眠质量差异无统计学意义（P＞0.05）。调查对象睡眠质量差的检出率为38.04%（805/2116），见表1。

表1 调查对象的血压、睡眠质量、睡眠时间结果（x±s）

2.2 调查对象的睡眠时间、睡眠质量和血压的相关分析

由表2可知，收缩压和睡眠质量、睡眠时间存在正相关，舒张压和睡眠质量存在正相关（P均＜0.05），为研究中介效应提供了基础。

表2 各变量的相关关系（r值）

2.3 睡眠质量和睡眠时间的中介效应分析

为进一步研究睡眠质量和睡眠时间对血压的影响，本研究分别以收缩压和舒张压为因变量，研究睡眠时间在睡眠质量和收缩压之间的中介效应、睡眠质量在睡眠时间和收缩压之间的中介效应、睡眠时间在睡眠质量和舒张压之间的中介效应。

2.3.1 睡眠时间在睡眠质量和收缩压之间的中介效应分析 所有变量进行中心化，用回归方程来描述睡眠质量、睡眠时间、收缩压之间的关系，检验中介效应（见表3）。采用如下步骤：第一步，以收缩压为因变量，睡眠质量、年龄、性别为自变量进行回归。在控制了年龄和性别后，睡眠质量对收缩压的总效应c有统计学意义（c=0.155，P＜0.001）；第二步，以睡眠时间为因变量，睡眠质量、年龄、性别为自变量进行回归。在控制了年龄和性别后，睡眠质量对中介变量睡眠时间的效应a有统计学意义（a=-0.243，P＜0.001）；以收缩压为因变量，睡眠质量、睡眠时间、年龄和性别为自变量进行回归。在控制了睡眠质量、年龄、性别后，睡眠时间对收缩压的效应b无统计学意义（b=-0.022，P=0.299）；第三步，Sobel检验结果显示睡眠时间的中介效应不显著（z=0.1196，P＞0.05），即睡眠质量对收缩压的影响不是通过睡眠时间实现的。

表3 睡眠时间在睡眠质量及收缩压中的中介效应检验

2.3.2 睡眠质量在睡眠时间和收缩压之间的中介效应分析 采用同样的方法检验睡眠时间、睡眠质量、收缩压之间的中介效应（见表4）。第一步，在控制了年龄和性别后，睡眠时间对收缩压的总效应c有统计学意义（c=-0.059，P=0.005）；第二步，在控制了年龄和性别后，睡眠时间对睡眠质量的效应a有统计学意义（a=-0.244，P＜0.001），在控制了睡眠时间、年龄、性别后，睡眠质量对收缩压的效应b有统计学意义（b=0.150，P＜0.001），提示睡眠时间对收缩压的影响至少有一部分是通过睡眠质量实现的；第三步，在控制了睡眠质量、年龄、性别后，睡眠时间对收缩压的直接效应c'无统计学意义（c'=-0.022，P＞0.05），是完全中介过程。

表4 睡眠质量在睡眠时间及收缩压中的中介效应检验

2.3.3 睡眠时间在睡眠质量和舒张压之间的中介效应分析 采用同样的方法检验睡眠质量、睡眠时间和舒张压之间的中介效应（见表5）。结果显示：c=0.053，a=-0.243，c'=0.051（P均＜0.05）；b=-0.006（P＞0.05）。Sobel检验结果示，睡眠时间的中介效应不显著（z=0.04，P＞0.05）。

表5 睡眠时间在睡眠质量及舒张压中的中介效应检验

3 讨论

有研究[15-16]显示，睡眠时间与青少年高血压相关。本研究结果发现，睡眠时间与收缩压相关。有研究[17-18]显示，睡眠时间过短会增加人群的高血压患病率，也有研究[19]显示，睡眠时间不足和高血压患病率无关。睡眠质量也是评价睡眠与血压关系的重要的因素。本研究中，睡眠质量和收缩压、舒张压均呈正相关。郭晓英等[20]研究显示，初中生睡眠质量与血压有着必然联系。田朝霞等[4]研究显示，高中生睡眠质量和血压有关联。对睡眠的研究应该综合考虑睡眠时间和睡眠质量与血压的关系。在联合睡眠时间和睡眠质量对血压影响的研究中，发现睡眠时间过短必须合并睡眠质量差或其他睡眠问题才能引起高血压患病率的改变[21-22]。因此，需综合考虑睡眠时间和睡眠质量对血压的作用，才能更加全面地了解睡眠和血压之间的关系。

本研究结果显示，在睡眠质量通过睡眠时间影响收缩压或舒张压的中介效应分析中，睡眠时间的中介效应不显著，即睡眠质量对收缩压或舒张压的影响不是通过睡眠时间实现的，而睡眠时间对收缩压的影响是通过中介变量睡眠质量实现的。睡眠质量是由不同睡眠阶段的分布决定，而不是只由整夜睡眠的持续时间来决定。深慢波睡眠期的长短决定睡眠质量。在深慢波睡眠期，大脑皮质得到充分休息，机体以副交感神经活动占优势，合成代谢加强，储存能量为主，各种生命活动降到最低程度，人的心率减慢，血压降低。脑垂体的生长激素分泌达到高峰，使糖和蛋白质合成加强，脂肪分解加速，是促进儿童生长发育和成人精力体力恢复所必需的[23]。有的人尽管能睡一整晚，但是醒来时仍觉得疲倦，可能是睡眠阶段分布决定了其睡眠质量不高所导致的[24]。因此在改善睡眠和预防高血压的过程中，不仅要保证睡眠时间，更应该重视睡眠质量带来的影响。

高中生课业负担重、人际交往带来的心理压力、不良的心理健康状况、使用手机等电子产品时间过长、住集体宿舍等都可能导致其睡眠质量差和睡眠时间不足，因此而导致血压升高的相关机制可能为：（1）激活交感-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进血压水平上升[25]；（2）睡眠减少对血压的影响可归纳为精神源学说、神经元学说及体液调节3方面[26]；（3）可能会增加人体内炎性因子的释放[27]，血管内皮功能受到损害，使心血管系统重塑，导致血压增高；（4）睡眠时间短可能扰乱了正常的昼夜血压波动模式，导致高血压患病风险增加[28]。

综上所述，睡眠与血压有着非常密切的联系。学校可以经常组织学生测量血压，以便及早发现血压异常者；也可通过讲座等方式指导高中生了解睡眠的重要性并有意识地提高睡眠质量；少吃晚饭，在睡前避免剧烈运动，不喝咖啡等饮料；养成规律的起床和就寝习惯；指导高中生如何面对和化解来自学业和人际交往等方面的压力。建议学校和家庭重视高中生的睡眠问题，共同促进和改善其睡眠质量。