术前超声疑似甲状腺乳头状癌患者对侧甲状腺结节恶性风险的临床研究

岳喜成，周 锐，陈 刚，李煊赫，姚廷敬

（蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，蚌埠 233003）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌最为常见的病理类型，通常呈惰性，预后良好。手术治疗是目前治疗PTC的首要方法。单侧甲状腺乳头状癌常合并有对侧甲状腺“良性”结节，可高达40%以上[1]。有研究[2]报道PTC合并的对侧甲状腺结节中约47%为恶性。欧美国家对于合并对侧甲状腺结节的PTC患者，多采取甲状腺全切术[3]。国内对于这部分患者的手术方式选择存在较大争议，单侧腺体切除加峡部切除术、甲状腺全切术等方式均在临床有所应用。随着个体化治疗方案理念的推行，精确鉴别甲状腺癌患者合并对侧甲状腺结节的良恶性，对治疗方案的选择具有极其重要的临床意义。本研究通过分析PTC患者合并对侧甲状腺结节恶性风险的相关因素，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年10月至2019年10月蚌埠医学院第一附属医院术前超声检查疑似甲状腺乳头状癌患者266例。其中女性200例，男性66例。纳入标准：①术前超声诊断高度怀疑为甲状腺乳头状癌且对侧甲状腺合并甲状腺结节者，采用《美国甲状腺协会成人患者甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南（2015版）》标准，所有入组患者甲状腺结节术前超声风险评估为高度怀疑，即甲状腺结节恶性可能性为70%～90%[3]；②行双侧甲状腺切除术，且术后至少一侧甲状腺确诊为甲状腺乳头状癌者；③临床资料完整者。排除标准：①术前超声诊断排除甲状腺乳头状癌或排除甲状腺恶性肿瘤者；②术前超声检查对侧甲状腺无结节者；③既往有甲状腺恶性肿瘤病史且行手术或放射治疗者。

根据患者是否合并对侧恶性结节将病例分为对侧恶性结节组（129例）与对侧良性结节组（137例）。

1.2 方法

记录患者一般资料及甲状腺肿瘤的临床特征，如性别、年龄、病程、原发病灶数目、肿瘤部位及单双侧情况、原发肿瘤的位置、浸润程度是否累及甲状腺包膜、是否合并慢性甲状腺炎、病灶钙化血管化情况及中央淋巴结是否转移等。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件进行统计处理，计数资料以构成比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般特征比较

两组患者的性别、病程、病灶数量及单双侧分布差异均无统计学意义（P均＞0.05），对侧恶性结节组患者45岁以上人群比例高于对侧良性结节组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者临床特征比较

单因素分析结果显示，两组患者在肿瘤大小、肿瘤位置、浸润程度、是否存在病灶钙化或病灶血管化、中央区淋巴结转移情况方面差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般特征比较［例（%）］

表2 两组患者临床特征比较［例（%）］

2.3 甲状腺乳头状癌患者对侧甲状腺结节的多因素分析

以甲状腺乳头状癌患者对侧甲状腺结节是否良恶性作为因变量（1=良性结节，2=恶性结节），将单因素分析有统计意义的影响因素作为自变量纳入多因素Logistic回归进行分析。结果显示，肿瘤＜1 cm、肿瘤位置为上极、浸润累及包膜、病灶钙化、病灶血管化、中央区淋巴结转移是甲状腺乳头状癌患者对侧甲状腺结节恶性的危险因素，见表3、表4。

表3 影响因素赋值

3 讨论

约一半的甲状腺乳头状癌患者合并对侧甲状腺结节，且相当部分结节术后病理提示为恶性。所以对于对侧甲状腺结节的处理显得尤为重要。近年来，甲状腺癌报道发病率呈上升趋势，但其真实性还值得探讨，因为随着研究者对于“良性”甲状腺结节的重视及超声检测技术的发展，越来越多“良性”的甲状腺结节被证实为恶性[4-5]。2016年Zeng等[6]报道了347例合并对侧甲状腺结节的甲状腺微小乳头状癌患者，经双侧甲状腺全切除后病理证实对侧甲状腺结节为恶性者为100例（28.9%）。Lyu等[2]于2018年报道了1442例PTC合并对侧甲状腺结节患者，结果发现其中677例（47%）患者对侧甲状腺结节呈恶性。本研究结果显示，266例PTC患者中129例（48.5%）合并对侧甲状腺恶性结节。上述结果提示，PTC患者中，合并对侧甲状腺结节的恶性风险较高。

表4 甲状腺乳头状癌患者对侧甲状腺结节的多因素分析

本研究结果显示，原发肿瘤＜1 cm、位于上极、浸润甲状腺包膜、病灶钙化及血管化、中央区淋巴结发生转移是对侧甲状腺结节恶性的独立危险因素。中央区淋巴结转移是对侧甲状腺恶性结节发生的非常确定的危险因素，且甲状腺癌淋巴转移最常累及的部位是颈部淋巴结的中央区淋巴结[7]。在年龄＞45岁的PTC患者中对侧甲状腺结节恶性比例较高，但多因素分析结果并未提示年龄为对侧甲状腺结节恶性的独立危险因素。有研究亦表明年龄大小与对侧甲状腺结节良恶性并无相关性[6]。包膜浸润为高级别的T分期，当原发肿瘤侵犯包膜时对侧甲状腺结节恶性风险程度增加[8]。最新研究表明，当甲状腺原发肿瘤＜1 cm时，其发生跳跃性转移的可能性越大，可能的原因在于跳跃性转移更常发生于惰性程度高的甲状腺乳头状癌[9]。此外，较小的原发肿瘤可能会增加对侧甲状腺隐匿性乳头状癌发生风险[10]。原发肿瘤位置对于对侧甲状腺结节的影响机制目前尚不明确，本研究提示当原发肿瘤位于上极时对侧甲状腺结节为恶性比例更高，其可能受到局部解剖因素的影响[9]。甲状腺钙化，尤其是微小钙化是诊断甲状腺结节恶性特异性较高的指标，有研究证实其对于甲状腺结节恶性的阳性预测率达90%以上[6-7，11]。

综上所述，在PTC患者中若原发肿瘤＜1 cm、肿瘤位于甲状腺上极、肿瘤侵犯包膜、病灶钙化及血管化、中央区淋巴结转移者合并对侧甲状腺结节的恶性风险高。对于此类患者的治疗，必要时应行双侧甲状腺全切术以避免术后对侧癌肿残留。