预防低体温专项护理专案管理对老年全膝关节表面置换术后患者的影响

王和 唐月琴 林春霞 高小莉

低体温是围术期或麻醉期机体体温低于36℃出现的热紊乱现象之一，发生率高达50%～90%[1]；报道显示[2-3]低体温病患中老年患者占约50.0%，而正常体温为机体新陈代谢及生命活动正常的重要条件。老年全膝关节表面置换术患者除与自身免疫力低有关外，还具手术时间长、创伤大、术中大量输液、冲洗等特点，以及药物代谢速度减慢、组织细胞氧含量降低、凝血功能障碍、血钾浓度异常等系列生理转变，使得手术区域体表暴露时间过长，造成术后寒战、体温较大幅度波动等问题[4-5]。鉴于低体温可导致全膝关节表面置换术心肌缺血、凝血异常、延长麻醉复苏时长，部分生理功能、保护性反射功能无法恢复，严重影响术后恢复与预后[6]。近几年定量定程的环境温度、躯体被动保暖改善、主动冲洗液加温等形式为防护低体温关键手段，并强调护士在围术期低体温预防扮演重要角色，而深入调研发现[7-8]国内全膝关节表面置换术护理人员对低体温概念、复温相关知识和技能认知程度普遍偏低，同时护理专案为针对低体温特定问题，采取科学、系统、全面分析调控手段，为此，本研究选择76 例在医院接受治疗的老年全膝关节表面置换术患者，对其实施预防低体温专项护理干预措施，探究其在术后恢复安全性，现就过程与结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年4 月—2020 年3 月医院就诊的76例老年全膝关节表面置换术患者为研究对象，纳入条件：年龄60～80 岁；术前肝肾功能、凝血功能检查指标均正常；患者与家属疗护期积极配合检查治疗。排除条件：合并心脑血管系统疾病、下肢静脉曲张病史；伴肿瘤、严重感染、内科疾病、凝血功能障碍者；意识障碍、认知疾病等无法配合护理治疗者。按照就诊顺序及其性别、年龄组间匹配将其均分为对照组和观察组，对照组男20 例，女18 例；年龄61～76 岁，平均68.14±3.49 岁。观察组男19 例，女19 例；年龄63～77 岁，平均68.09±3.51 岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组实施常规低体温预防护理，具体内容包括：①完善术前健康教育，详细向患者讲解麻醉过程、感官异常情况、围术期保温重要性，调节心理构建防御机制；②强化基础护理，围术期密切监测心率、血压、呼吸及动脉血气，调控室内温度维持24℃左右，合理调控体温；③术前30 min 启动温控系统预热，并辅以温毯仪手术床加温调节至36～37℃恒温，预先利用恒温水箱、输液加温器加温输注液体、库存血等，温度可在37～41℃间调节，术中纱布和冲洗液、湿化瓶加热，积极协助麻醉医师补充能量；④术后予以适宜镇痛，降低苏醒躁动风险与疼痛感，加速营养干预与恢复。

1.2.2 观察组

在对照组基础上采取预防低体温专项护理专案管理措施，从医护一体化低体温专项防护技能培训、构建层级保温护理人力资源调节、强化设备的维护与安全管理、电子化病患体温管理指标监测与追踪、SBAR 沟通应用与复温护理质量控制5 个方面开展，具体包括：

（1）医护一体化低体温专项防护技能培训：通过专题理论讲座、现场模拟教学、经验交流分享等形式，由骨科护士长、主任组织2 次科室相关医护人员专项培训，内容包括：全膝关节表面置换术体温调节原理和特点、体温监测技术、低体温风险与后果、基于最佳证据术后复温方案。培训时间：60～90min /月，1 次/月。将体温管理相关理论及技能操作纳入各级护士专科胜任力评价项目中，如：核心体温测定、呼吸机或过床或悬浮床操作等进行床边案例考核，指导使用体温管理质量追踪表结合现场查看落实效果。

（2）构建层级保温护理人力资源调节：①将中重度全膝关节表面置换术围术期低体温管理流程制作成海报，张贴至病房、手术室及ICU 墙面；②护士长安排N2 及以上层级护士对重度全膝关节表面置换术患者干预；③设立2 人间专项复温床位，同时安装精密温湿度监测表，联合“病房温湿度记录表单”，术后病房床头固定柜子摆放体温监测装置与复温设备，并明确标识；④改良各层级护士服材质与款式，确保干热环境中持续工作4h 舒适且高耐受，及时调节工作状态。

（3）强化设备的维护与安全管理：①每隔1 周检查中央空调滤网清洗、升温性能，护士每隔30 min 测量核心体温，评估患者热舒适度并录入电子病历；②增设输液/血加温设备、电子肛温测量探头和模块、呼吸机加温湿化器、输液加温仪等数量；③临床报修采取电子系统申请，定期上门维修以确保体温测量、测试复温设备准确使用；④邀请临床工程师开展“复温医疗器械培训”讲座，内容分为设备用途、使用流程、报警与处理，进一步提升护士有源医疗器械胜任力。

（4）电子化病患体温管理指标监测与追踪：利用电子化“老年全膝关节表面置换术”体温管理质量追踪表，主要从环境与用物准备、评估与处置、护患体温管理知识培训、保暖辅助设备4 个方面，依据老年病患循证特点，拟定关键监测指标，借助手持iPad 体温管理防治视频落实围术期床旁督查与指导，该追踪表录入数据后，后台自动保存、运行数据，分析各维度、各条目落实率，协助发现主要问题、改进措施建议。

（5）现况—背景—评估—建议(SBAR)沟通应用与复温护理质量控制：医护、护护间交接班低体温相关内容遗漏与医护沟通障碍成为我科室围术期低体温发生60%原因。将SBAR 沟通模式联合电子化病患体温管理指标监测与追踪用于准确、及时、有效交接班信息传递，实施从各层级护士、医师、患者自身护理管理落实，通过线下线上数据提交、后台计算条目落实率，实现督查实时化、数据精确化、改进及时化，确保临床低体温护理质量持续改进。

1.3 观察指标

记录对照组和观察组围术期各阶段体温指标变化以及寒颤、躁动等不良反应发生率状况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量资料以“均数±标准差”表示，均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期各阶段体温情况比较

观察组术前体温与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中30min、手术结束时、术后30min 内各阶段体温较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期各阶段体温情况比较（℃）

2.2 两组术后寒颤、躁动等不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后寒颤、躁动等不良反应发生率比较

3 讨论

围术期低体温分为机体核心体温34～ 36℃(轻)、30～＜34℃(中)、＜30℃(重)3 个等级，是全麻患者术后常见并发症，发生概率高达50%～70%[9]。老年全膝关节表面置换术患者低体温状态下，不仅减慢麻醉药物代谢、延缓麻醉复苏时间、降低组织细胞氧含量，还会损伤凝血功能、抑制免疫反应，加重创面出血和感染风险等意外事件，严重影响预后[10]。文献报道[11]，骨折多发于磕碰、摔倒等外伤导致的老年患者，尤其行全膝关节表面置换术老年患者，病情复杂、创伤大、手术时间长(≥120min)、冲洗与输液量大(≥2000ml)，均为诱发术中低体温高危因素。在针对老年全膝关节表面置换术常用预防低体温方法中，以环境温度提升、躯体被动保暖为主，却容易忽视医护一体化低体温专项防护技能掌握提升、设备的维护与安全管理、动态体温监测。另外老年病患脏器功能减退、体质虚弱给患者造成巨大心理负担与严重负性情绪，进一步加重低体温风险[12]。所以医护患沟通强化与健康教育管理为复温的关键。

基于既往与新兴专业化、整体化护理工作模式，以提供连续、系统、重合优质干预为目标，此次研究从医护一体化低体温专项防护技能培训、构建层级保温护理人力资源调节、强化设备的维护与安全管理、电子化病患体温管理指标监测与追踪、SBAR 沟通应用与复温护理质量控制等5 个维度构建预防低体温专项护理方案，结果显示：①观察组术中30min、手术结束时、术后30min 内各阶段体温情况均优于对照组（P均＜0.05）；②观察组寒颤、躁动等不良反应发生率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），有研究提及[13-14]体温降低与寒颤程度呈正相关，寒颤可迅速增加机体耗氧、增加CO2含量，加重心脏负荷与心血管疾病风险，而苏醒期躁动表征为交感神经兴奋、心律增快、心肺功能不全、血压升高及不适当的肢体动作，也由低体温所致，与本研究结论相近。

常规低体温预防护理基础上实施预防低体温专项护理专案管理措施优势为以下几点：

（1）通过专题理论讲座、现场模拟教学、经验交流分享等形式，由骨科护士长、主任组织2 次科室相关医护人员专项培训利于医护一体化低体温专项防护技能提升，并将如：核心体温测定、呼吸机或过床或悬浮床操作等，纳入各级护士专科胜任力评价项目中，使低体温防护“一对一”等级别干预，最大限度提升护理效率，完善各阶段指标[15]。

（2）设备的维护与安全管理在低体温防护中容易被忽视，由于量表评估患者机体免疫力、伤口感染或血栓、持续低体温及焦虑恐惧负性情绪存在一定主观性，而输液/血加温设备、电子肛温测量探头和模块、呼吸机加温湿化器、输液加温仪等仪器可精准以及客观对电子化病患体温管理指标进行监测与追踪，确保予以手持iPad 体温管理防治视频等自护能力提升指导。

（3）医护、护护间交接班低体温相关内容遗漏与医护沟通障碍是我科室围术期低体温发生的主要原因。以往我科室单独使用SBAR 沟通模式[16]，低效、纸质数据、工作量大；联合电子化患者体温管理指标监测与追踪用于准确、及时、有效交接班信息传递后，通过线下线上数据提交、后台计算条目落实率，从各层级护士、医师、患者自身护理管理落实，实现了督查实时化、数据精确化、改进及时化，确保临床低体温护理质量持续改进。

综上所述，对老年全膝关节表面置换术后患者采用预防低体温专项护理，可改善各阶段体温情况，减少寒颤、躁动等不良反应发生率。