集束化护理策略对经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛的影响

伍惠凤 余燕芳 刘嘉茜

集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，以实现患者结局优化的目标[1]。经尿道前列腺电切术(TURP)作为目前有症状前列腺增生症“金标准”，存在切割准确、四周组织损伤小、低温操作、止血效果好、不损伤神经、尿道痉挛症状减缓等优点[2]。国内数据统计[3]术后膀胱痉挛发病率可能接近50%，表现为强烈的膀胱憋胀感、急迫的尿便意、阵发性痉挛疼痛等恶性刺激，不仅阻碍切口的愈合，继发性出血、漏尿，还会导致血压升高、冠心病等严重并发症，增加治疗难度，延长住院时间，且病理机制尚不明确。部分学者指出[4]与膀胱过度活动症有关，本研究探讨集束化护理策略对TURP 患者膀胱痉挛的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年8 月—2020 年8 月医院泌尿外科收治的行TURP 治疗且术后发生膀胱痉挛的100例男性患者作为研究对象。纳入条件：膀胱镜检查、B 超及手术切除组织病理学检查首次在我院确诊为前列腺增生；符合TURP 手术治疗标准；认知功能正常、意识清晰，可充分理解本次研究内容；自愿参与本次调查研究。排除条件：合并恶性肿瘤，或者肾、膀胱先天发育异常；合并精神疾病、认知功能低下等；既往有尿道手术史；因各种原因中途退出此次调查者。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，各50 例。对照组：年龄51～71 岁，平均67.01±6.89 岁；合并高血压18 例，糖尿病12 例，冠心病7 例，其他13 例。观察组：年龄53～72 岁，平均68.79±6.70 岁；合并高血压19 例，糖尿病10 例，冠心病6 例，其他15 例。本研究方案通过医院伦理论证。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组采用常规膀胱痉挛护理方法，具体方法如下：

（1）心理护理：积极与患者和家属沟通交流，舒缓焦虑、抑郁情绪，借助肌肉放松法、音乐疗法等适宜形式转移注意力。

（2）导尿管干预：将导尿管固定于大腿内侧确保气囊中注水量满足要求，协同更换体位，动作轻柔，避免刺激膀胱所致痉挛。

（3）行为疗法：术前1 周指导患者练习行为疗法，包括盆底肌、呼吸、膀胱、排尿中断训练。具体措施如下：嘱患者收紧放松会阴、肛门和尿道各10s，动作重复30 次，间隔10s；吸气后屏气同时将肛门紧缩5s，呼气后放松肛门，动作重复20 次；通过转移注意力、吸气时上提肛提肌、交叉双腿、坐下等延长排尿间隔时间，出现尿急情况鼓励患者等5min 后再排尿，逐步培养自主排尿控制能力，每次间隔3～4h，每次排尿量＞300ml；排尿时有意中断尿流2～3 次，指导患者术后可能出现膀胱痉挛症状前兆时，使用行为疗法抑制膀胱痉挛并观察症状。

（4）按摩膀胱训练：顺时针、逆时针方向先后按摩腰背部、下腹部耻骨上膀胱区，对足底膀胱穴双足交替按摩，每个部位按摩20～30 次，由缓至重节律性持续5～6 min。

1.2.2 观察组在对照组基础实施集束化护理策略，查阅国内外相关文献，制定适合医院患者TURP 术后膀胱痉挛防护措施的风险预警与预防、分级健康教育、焦虑抑郁、核心温度冲洗液、不稳定性膀胱、 导管刺激疼痛6 方面干预，具体措施如下：

1.2.2.1 TURP 术后膀胱痉挛风险预警与预防 结合谢华真等学者术后膀胱痉挛危险因素研究编制我院“TURP 术后膀胱痉挛风险预警与预防”量表，共 纳 入SAS 评 分（0～3 分：＜50 分 为0 分、50～60分为1 分、61～70 分为2 分、＞70 分为3 分），管路状况（0～1 分：未曲折为0 分、曲折为1 分），冲洗液温度（0～2 分：40℃为0 分、20～39℃为1 分、＜20℃为2分），术后便秘或咳嗽（0～2分：均无为0分、便秘或咳嗽为1 分、便秘且咳嗽为2 分），气囊注水量（0～2 分：20ml 为0 分、21～40ml 为1 分、＞40ml 为2 分）、低顺应性（为0 分）或不稳定膀胱为1 分（0～1分）各项因素，累计总评分范围0～11 分。将最终结果划分为低（0～2 分）、中（3～7 分）、高（＞7 分）风险3 个等级，对应床头分别粘贴“绿色”、“黄色”、“红色”标识，制定对应防护对策后，定期评估项目问题频次依次为2 次/日、3～5 次/日、1 次/h。

1.2.2.2 健商分级健康教育 自患者入院起采用自行拟定的“健商问卷”，包括自我保健、健康知识、生活方式、精神状态、生活技能5 个维度100 个条目，按照标准化评分结果划分为优(＞40分)、良(30～40分)、差(≤29 分)3 个等级，评分高低与健康状况成正比。分级健康教育实施内容：

（1）等级优：数据激励教育，搜集以往TURP 术数据临床案例，包括手术时间、术后出血情况、术后并发症发生率、住院时间等，对比其他手术以上指标绘制柱状图，并分别用“红色”、“绿色”线条区分，向患者展示TURP 术优势，舒缓膀胱痉挛等并发症焦虑，教育课程持续10 min。

（2）等级良：思维导图教育，绘制以“防护TURP 术后膀胱痉挛”主题卡通思维导图，设立“症状表现”、“发生率”、“危险因素”、“防控措施”4 个一级主题；“镜下血尿、膀胱憋胀感、导尿管四周存在血性尿液外溢等”、“详细分析SAS 评分≥50 分、管路曲折、冲洗液温度＜20 ℃、术后便秘、低顺应性或不稳定膀胱、气囊注水量40ml 各危险因素作用机制”、“介绍临床健康教育、心理干预、管路管理、风险预警等临床防护措施”对应的二级内容，教育课程持续20 min 以上。

（3）等级差：需立即补充健康知识，强化行动改善。多以临床TURP 案例教育，详细说明经尿道前列腺电切术流程，包括术前准备项目、术中操作、术后康复管理，专业医护人员定期配合术后体位管理、术后咳嗽、定期排便等，边操作边讲解，录像并反复教学，如借助简易模型、角色扮演等。

1.2.2.3 核心温度冲洗液 对膀胱冲洗液安装加温控制装置，温度保持在35±2℃范围内，通过术中留置三腔气囊导尿管，予以悬挂高度距膀胱平面约70 cm 的生理盐水持续膀胱冲洗，冲洗速度约90滴/min，根据引出尿液的颜色适当调整。

1.2.2.4 不稳定性膀胱 予以体位肢体系统康复训练规避膀胱不稳定性，按照5min/次，3 次/日的卧位训练→坐位训练→40min/次，5 次/周的站立位训练→30min/次综合性训练设计流程对常规疗护基础进行补充。具体内容包括：

（1）辅助平卧位：进行双下肢悬空运动，缓慢由伸展到屈曲再至内收与外展等锻炼，上肢相关运动按照上下、左右、伸展旋转对应肩部、肘部直至手腕与手指运动。

（2）辅助坐位姿势：顺着肢体略微向一侧倾斜方位轻柔推动，刺激患者产生姿势反射至恢复直立。

（3）站立姿势：对可站立患者辅助分开双腿一定距离站立，接着自左到右，再自前至后几个方位轻柔摇动重心，锻炼站立平衡，接着指导保持站立姿势，尝试跨越障碍物。

（4）综合性锻炼：指导患者循序渐进从床上、床边、床下活动，要求家属按摩患者肢体，接受行走、上下楼梯等训练。

1.3 观察指标

（1）膀胱痉挛情况：比较两组患者TURP 术后7 d 内膀胱痉挛发生次数、每次持续时间、冲洗液转清时间等指标。其中膀胱痉挛发生及分度判断标准如下[5]：轻度：导尿管四周血性尿液，少量血腥液溢出，有轻微尿意或肛门坠胀感并伴腹部轻度疼痛，频率低于5 次/日。中度：膀胱憋胀、下腹部可耐受阵痛，导尿管四周有血性液体流出，下腹部明显感受痉挛疼痛，1～2 h/次。重度：冲洗液停止甚至反流，导尿管四周有血性液大量涌出，急迫尿意或便意，下腹部十分剧烈痉挛疼痛，10～30min/次。

（2） 焦虑和抑郁情况[6]：采用Zung 焦虑自评量表(SAS)、Zung 抑郁自评量表(SDS)评估围术期患者焦虑、抑郁情绪，其中SAS 评分＞50 分、SDS 评分＞53 分判定为存在焦虑、抑郁症状。

（3）护理质量和护理满意度评定：选取自行拟定的“护理质量量表”“护理满意度量表”评估患者护理质量、护理满意度，指导患者独立自主填写，其中护理质量量表主要包括护理态度、护理项目、病情观察与处置、人员素质、健康指导5 个领域，各部分评分范围0～100 分，评分高低与护理质量水平好坏成正比。护理满意度量表主要包括20个问题，各个问题评分范围0～5 分，累计总评分0～100 分，评分越高，护理满意度越高。上述量表均经信效度检验结果优良。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0 统计学软件进行数据的统计分析。正态分布计量数据采取“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量数据采取“中位数（四分位间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后指标比较

观察组患者术后膀胱痉挛发生次数少于对照组，每次膀胱持续时间、冲洗液转清时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1 。

2.2 两组患者术后SAS、SDS 评分比较

观察组患者术后SAS、SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后SAS,SDS 评分比较（分）

2.3 两组患者护理质量、护理满意度评分比较

观察组患者护理质量、护理满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理质量、护理满意度评分比较（分）

3 讨论

集束化护理策略以循证医学为指导，集合一系列有效护理措施逐步实施，依据每项具体标准进行达标结果评价，确保治疗过程可行、规范与科学[7]。TURP 是泌尿外科学界公认治疗良性前列腺增生、膀胱肿瘤等首选形式，而术后常发生膀胱过度活动症，其以尿急、尿频或急迫性尿失禁等系列表征群，有学者调查[8]该并发症发生率在20%～40%；伴随早期膀胱冲洗液大量进入膀胱，加上切除残留小块前列腺组织或血块堵塞尿管、或对创面刺激，极易诱发无抑制性收缩、过度活动与膀胱痉挛，给患者身心造成负面影响，增加治疗难度并延长住院时间。国内集束化护理起步较晚，循证科学在临床广泛开展并获得良好效果[9]，但将集束化护理干预用于TURP 后膀胱痉挛应用研究尚少，因而本次研究对于临床运用意义重大。

本研究遵循患者需求，集合多维度优质护理，逐步完善TURP 围术期护理计划，为临床护士提供一套有循证依据的、优化后的集束化护理策略，最终得到的TURP 术后膀胱痉挛风险预警与预防、健商分级健康教育、焦虑抑郁、核心温度冲洗液、不稳定性膀胱、导管刺激疼痛6 项集束化护理措施，一方面确保围术期全程、针对性、连续性、细节化护理，另一方面注重中西医联合护理、疏导不良情绪，对术后出现的膀胱痉挛展开积极防治。结果显示：观察组TURP 后膀胱痉挛发生次数少于对照组，每次膀胱持续时间、冲洗液转清时间均短于对照组(P＜0.05)，表明集束化护理后膀胱痉挛临床症状显著缓解；观察组患者TURP 后SDS 评分，SAS 评分均低于对照组(P＜0.05)，表明集束化护理可缓解焦虑、抑郁等负面情绪，从根本上改善疾病预后，提升疗效；同时观察组患者对护理质量、护理满意度评分均高于对照组(P＜0.05)，表明实施期间分级、有效沟通还可提升患者干预体验。具体分析如下：手术创伤、精神因素、尿管刺激等都是TURP 术后膀胱痉挛发生诸多复杂原因，安全预警机制以往多用于患儿病情严重度与具体活动预测评估，但本研究针对主要膀胱痉挛并发高危因素制定的评估安全等级，实施对应针对性分级干预，降低意外事件发生率，实现全程监控降低膀胱痉挛发生风险。健商指数用于衡量健康意识、健康知识和健康能力及对应态度，其与患者疾病健康平衡成正相关，对于TURP 后通过健商评估分级，实现系统化健康教育[10]。基于上述评估结果，动态预先评估患者最佳生理温度，调控核心冲洗液温度，有效降低膀胱痉挛发生频次，规避尿管阻塞，减缓膀胱刺激。诱发膀胱过度活动症重要原因中精神心理因素必不可少，有研究已证实[11]TURP术后焦虑抑郁加重躯体和精神痛苦同时，显著加大膀胱痉挛风险，而不良情绪所致自主神经功能紊乱，减轻中枢神经对逼尿肌抑制作用，进而会发生无抑制性收缩，加上缓激肽、前列腺素等活性物质合成，膀胱痉挛发生概率明显升高。在西医治疗基础上调研中医理论足底膀胱区穴位意义，按摩通利小便、清热泻火、使膀胱生理功能得以气化，实现膀胱贮尿和排尿功能改善，有效防止膀胱痉挛，可提升下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统功能，这与相关权威文献结局一定程度吻合[12]。

综上所述，集束化护理策略可有效降低痉挛发作频率，缩短每次膀胱冲洗持续时间、冲洗液转清时间，缓解焦虑、抑郁负性情绪，提高护理质量与护理满意度。