结局回溯性教育联合康复护理在冠心病PCI 术患者术后二级预防中的应用

李一聪 秦庆祝 范晓青

我国现有冠心病患者超过1100 万，且年增速高达20%，是临床常见心血管疾病[1]。经皮冠状动脉介入术（PCI 术）是临床治疗冠心病的最有效手段之一，每年行PCI 术患者超过45 万，但PCI 术后冠心病患者仍存在再次狭窄或血栓的风险，发生率为10%～20%，且术后10 年死亡风险超过30%[2-3]。冠心病二级预防是指通过药物治疗与非药物治疗对冠心病病情加重或相关心血管不良事件(MACE)进行预防，临床常规二级预防管理多从饮食、运动、用药等方面入手，总体预防效果一般[4]。本研究在冠心病PCI 术患者二级预防中应用结局回溯性教育联合康复护理，探究其对心脏康复效果及心脏不良事件发生率的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2019 年1—12 月收治的冠心病PCI术患者140 例，纳入条件：与冠心病临床诊断标准相符，确定行PCI 术；首次行PCI 术，且术程顺利；术后能配合开展康复训练、完成其他康复护理项目；患者及家属均知晓研究，已签署知情同意书；研究经医院伦理委员会批准通过。排除条件：合并有其他心脏疾病或重要脏器功能异常；合并有免疫系统疾病；存在认知、沟通障碍；术后因狭窄再行介入术。按照组间基本特征具有可比性的原则将患者分为对照组和观察组，均为70 例，对照组中男48 例，女22 例；年龄：51.24±2.53 岁；冠状动脉病变情况：单支38 例，双支26 例，三支6 例；NYHA 分级：Ⅰ级12 例，Ⅱ级32 例，Ⅲ级26 例。观察组中男50 例，女20 例；年龄：51.67±2.44 岁；冠状动脉病变情况：单支37 例，双支25 例，三支8 例；NYHA 分级：Ⅰ级12 例，Ⅱ级34 例，Ⅲ级24 例。两组患者性别、年龄、冠状动脉病变情况、NYHA 分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采取常规二级预防管理，包括：①常规健康教育。术后第1～3d，下发健康手册，说明术后注意事项、康复护理内容、康复训练项目等；②常规用药管理。督促患者按时按量服用药物，并设计用药日记，由患者家属负责记录；③常规饮食管理。术后24h 内采用流食，手术24h 后，采用半流质食物，并逐步过渡至正常饮食，禁食高糖、高脂、高盐食物；④常规康复锻炼。术后第1d 起，开展被动运动、常规抗阻运动、有氧运动等[5-6]。观察组在对照组基础上实施结局回溯性教育联合康复护理，具体如下：

1.2.1 结局回溯性教育

（1）结局描述式教育。护理人员通过查阅“中国心血管健康和疾病报告（2019 年）”[6]，对冠心病PCI术患者预后结局数据进行梳理、分类，包括“术后良好结局”、“术后不良结局”，据此绘制簇状柱形图并于术后第1d 开展健康教育，以描述“冠心病PCI 术后结局”；如“冠心病农村居民、城市居民患病率分别为4.8‰、15.9‰”、“冠心病农村居民、城市居民死亡率分别为122/10 万、115/10 万”、“2017～2019年冠心病PCI术例数分别为75万、91万、110 万”、“冠心病PCI 术后二级预防依从与不依从患者不良事件发生率分别为＜20%、20%～40%”等，以强化患者对冠心病PCI 术后结局的认知。

（2）结局成因追溯教育。护理人员查阅文献资料[7]，对冠心病PCI 术后不良结局形成的危险因素进行整理，并据此绘制“冠心病PCI 术后不良结局成因追溯图”，一级主题为“冠心病PCI 术后不良结局成因”，二级主题为术后不良结局，包括“心绞痛”、“心肌梗死”、“支架内狭窄或血栓”、“心血管相关死亡”，三级主题为术后不良结局对应项目，包括“在不良结局中的占比”、“形成危险因素”、“应对策略或预防护理”；护理人员下发纸质版“冠心病PCI 术后不良结局成因追溯图”，据此开展健康教育，说明二级预防重要性。

1.2.2 心脏康复护理

1.2.2.1 MACE 风险预测干预

（1）MACE 风险预测：研究采用NSTE-ACE缺血评估（GRACE）评分表预测MACE 风险，量表所涉项目有年龄（岁）、心率（次/min）、收缩压（mmHg）、肌酐(mg/dL)、Killip 分级、入院前心脏骤停状况、心电图ST 段改变、心肌坏死标志物升高，根据量表评分分级：如评分≤108 分，为低危，院内死亡风险＜1%；评分109～140 分，为中危，院内死亡风险1%～3%；评分＞140 分，为高危，院内死亡风险＞3%。

（2）MACE 风险分级防控：低危：由工作年限1～3 年护士负责护理工作，PCI 术后卧床休息1d，观察指标有心率、血压、血氧饱和度、穿刺处状况；中危：由工作年限3～5 年护士负责护理工作，PCI 术后卧床休息2d，观察指标有心率、血压、血氧饱和度、穿刺处状况及凝血功能；高危：由工作年限≥5 年护士负责护理工作，PCI 术后卧床休息≥3d，观察指标有心率、血压、血氧饱和度、穿刺处状况、凝血功能及心肌酶监测。PCI 术后第1d，护理人员采用GRACE 评分表评估患者MACE 风险，根据评分分级，并采取相应级别的防控对策。

1.2.2.2 Thera-Band 监护训练 患者出院前，护理人员下发Thera-Band 红色弹力带（拉伸比为100%、200%，对应阻力分别为3.7 磅、5.5 磅），并演示 Thera-Band 监护训练实施办法，指导患者练习至完全掌握；患者佩戴运动手环或心率监测仪，先开展热身运动，以活动全身筋骨，时长8～10min；而后借助弹力带开展训练，包括“单臂弯举”、“提膝+腿外展”、“站姿腿外展”、“腓肠肌抗阻训练”、“弓步前平举”等，每次每动作20 组，每天1 次，每周3 天；运动强度：上肢为30%～40%(1-RM)～ 60%(1-RM) ，下 肢 为50%(1-RM)～70%(1-RM)，其中(1-RM)为单次运动完成的最大重复量，患者训练过程中，家属密切监测心率变化，如出现异常，立即停止训练。

1.3 评价指标

（1）心脏康复效果：护理干预2 个月后，对患者心脏康复指标进行评价，包括左心室射血分数（LVEF，%）、左心室舒张末期内径（LVEDD，mm）及心功能NYHA 分级，其中LVEF、LVEDD 测定设备为彩色多普勒超声仪；心功能NYHA 分级：根据患者体力活动状况分为Ⅰ级～Ⅳ级，Ⅰ级：体力活动不受限，且开展一般体力活动情况下，无过度疲劳、气喘、心绞痛等症状；Ⅱ级：体力活动轻度受限，开展一般体力活动情况下，存在过度疲劳、气喘、心绞痛等症状；Ⅲ级：体力活动明显受限，静息状态下无症状，小于一般体力活动情况，即出现过度疲劳、气喘、心绞痛等症状；Ⅳ级：静息状态下即出现心绞痛或心功能不全症状，开展体力活动情况下症状加重[8-9]。

（2）不良事件发生率：冠心病PCI 术后常见心血管不良事件有心绞痛、心肌梗死、支架内再狭窄或血栓、心血管相关死亡，统计护理干预后1 年出现心血管不良事件的患者例数，计算心血管不良事件发生率，即心血管不良事件发生率=出现心血管不良事件患者例数/总例数×100%[10-11]。

1.4 统计学处理

选用SPSS21.0 统计学软件分析数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采取两独立样本t 检验；计数资料组间率比较采取χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后心脏康复效果比较

观察组患者心脏康复指标LVEF 高于对照组，LVEF 及心功能NYHA 分级均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后不良事件发生率比较

观察组患者术后1 年内不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组术后心脏康复效果比较

表2 两组术后不良事件发生率比较

3 讨论

临床冠心病二级预防管理侧重于药物管理、有氧运动，陈铀等[12]研究显示，二级预防管理下冠心病PCI 术患者术后心血管不良事件发生率为5.8%小于干预前；但二级预防效果影响因素复杂，包括患者依从性、健康认知等，文献[13-14]报道显示，健康教育能有效改善冠心病PCI 术患者二级预防效果。

本研究在冠心病PCI 术患者二级预防中应用结局回溯性教育联合康复护理，结果显示， 观察组患者心脏康复指标左心室射血分数、左心室舒张末期内径及心功能NYHA 分级均优于对照组（P＜0.05），观察组患者术后1 年内不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）。本研究面向冠心病PCI 术患者开展结局回溯性教育，借助数据、图表介绍冠心病PCI 术后不良结局现状，能强化患者对心脏不良事件发生现状的认知；并通过追溯图分析各类不良事件成因及护理对策，有助于改善患者治疗依从性，以减少心血管不良事件的发生。本研究通过文献检索、分析筛选有关“冠心病患者PCI 术后发生不良心脏事件的危险因素”的最佳文献，据此构建MACE 风险预测模型，保证模型可靠性，能实现对MACE 风险的准确评估采用GRACE 评分表评估冠心病PCI 术患者术后MACE 风险，所涉评价项目在其他文献中被证实为PCI 术后MACE 风险发生的危险因素，保证了MACE 风险预测的准确性，据此采取干预策略，能保证二级预防管理针对性，促进患者术后心脏康复，可降低心血管不良事件发生率。研究指导患者开展Thera-Band 监护训练，根据运动负荷动态调整弹力带型号，训练形式多样且便于开展；经Thera-Band 监护训练能实现对患者肌肉的有效锻炼，促进局部肌肉代谢，增大骨骼肌I 型、II 型肌纤维横断面，可促进机体运动功能恢复，有助于缓解患者乏力、气喘症状，明显改善心脏功能[15]。

综上所述，结局回溯性教育联合康复护理在冠心病PCI 术患者术后二级预防中的应用，能促进心脏康复，降低不良事件发生率，改善二级预防效果。