基于思维导图的三级康复训练在脑卒中偏瘫患者中的应用研究

吕俊丽

偏瘫是脑卒中常见并发症，发病率约为40%，发病后24 周内为康复训练的“黄金窗口期”，康复训练有助于建立侧支循环的轴突-突触联系，拮抗受损的神经功能，恢复肢体肌肉运动协调性与平衡功能[1]。这对患者康复自我效能、康复训练依从行为是一个极大的考验[2-3]。思维导图（mind map）是一种模拟人脑发散性的可视化思维工具，图文并重，直观展现各级主题之间的隶属关系与层级结构，为患者提供明确的路径指引及信息支持[4-5]。本文以康复自我效能、康复训练依从行为为切入点，分析基于思维导图的三级康复训练在脑卒中偏瘫患者中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017 年5 月—2019 年6 月医院收治脑卒中偏瘫患者92 例，纳入标准：符合中华神经科学会《各类脑血管病诊断要点》[6]中脑卒中诊断标准，且经头颅CT 或MRI 确定；生命体征平稳，具有正常阅读、沟通、交流、理解能力；伴有不同程度肢体功能障碍；告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍；合并精神疾病或认知功能障碍；中途退出或随访脱落。依据两组患者性别、年龄、卒中类型、偏瘫部位、肌力分级、文化程度等具有可比性的方法分为观察组48 例和对照组44 例。观察组中男27 例，女21 例；年龄46～69 岁，平均55.42±6.31 岁；卒中类型：脑出血34 例，脑梗死14 例；偏瘫部位：左侧20 例，右侧28 例；偏瘫肢体肌力：0～2 级22 例，3～4 级26 例；文化程度：≤初中16 例，高中或中专23 例，≥大专9 例。对照组中男28 例，女16 例；年龄43～68 岁，平均54.05±6.16 岁；卒中类型：脑出血33 例，脑梗死11 例；偏瘫部位：左侧23 例，右侧21 例；偏瘫肢体肌力：0～2 级15 例，3～4 级29 例；文化程度：≤初中11 例，高中或中专21 例，≥大专12 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组给予脑卒中偏瘫三级康复训练。参照文献资料[7-8]编制并发放《脑卒中偏瘫患者三级康复训练手册》，院内集中宣教、个体指导2～3 次，常规随访管理。①一级康复训练，病情稳定1 个月内进行肢体摆放与体位转换、患肢关节运动、健患侧翻身练习、坐位与站位平衡训练等。30～45 min/次，1 次/d。②二级康复训练，病情稳定2～3 个月进行体位转移、站立平衡训练、步行与上下楼梯训练、日常生活能力（穿衣、吃饭）等训练。30～45 min/次，2 次/d。③三级康复训练，病情稳定4～6个月进行穿衣、吃饭、梳洗，处理个人卫生等日常生活能力训练，重点练习健肢对患肢的代偿功能。30～45 min/次，2 次/d。

1.2.2 观察组在对照组基础上，应用基于思维导图的三级康复训练，具体如下：

（1）组建研究小组：包括主治医师1 名、护士长1 名、专科护士5 名、同伴教育者5 名、患者家属若干名，组织学习脑卒中偏瘫、三级康复训练、基于思维导图的三级康复训练、同伴教育、微信教育等知识，专科护士、同伴教育者经培训合格后方可参与其中。

（2）设计三级康复训练健康教育思维导图：以“脑卒中偏瘫三级康复训练”为中心关键词，向外发散一级康复训练、二级康复训练、三级康复训练3 个一级分支，每个1 级分支再向外发散4 个二级分支，再继续延伸细化各个二级分支项目，构成一个完整“脑卒中偏瘫患者三级康复训练健康教育思维导图”。见图1。

（3）健康教育：①专科护士培训，由护士长进行脑卒中偏瘫患者基于思维导图的三级康复训练培训（40 min），围绕3 个一级分支，组织专科护士开展情景模拟演练，要求专科护士熟练掌握三级康复训练健康教育内容及示范操作，最终拍摄3个健康教育视频，20～30 min/个；②患者及家属教育，向患者及家属集中介绍三级康复训练健康教育思维导图形成过程、思维导图主要内容、使用方法（45～60 min）。在每级康复训练前，采用个体指导的方法向患者讲解三级康复训练的具体内容，直至患者或家属完全掌握；③组建“康复之友”微信群，将健康教育思维图推送到群中，指定专科护士于各级康复训练前重点介绍康复训练相关知识、注意事项；④开展同伴教育、家属同步教育活动，为脑卒中偏瘫患者构建康复训练社会支持系统。强化二级康复训练管理，加大康复训练健康教育频率，如专科护士思维导图介绍、随访管理、同伴教育活动、家属监督管理等。

1.3 观察指标

（1）康复自我效能：采用李鸿艳等[9]中文版卒中康复自我效能量表（SSEQ）进行评估，包括日常生活活动效能（6 条目）、自我管理效能（5条目）2 维度，共11 条目，每个条目采用0～10分评分法，分值越高，康复自我效能越好。量表Cronbach’sα=0.875。

（2）康复训练依从性：采用林蓓蕾等[10]脑卒中康复锻炼依从性量表进行评估，包括身体锻炼依从性（8 条目）、锻炼效果监测依从性（3 条目）、主动寻求建议依从性（3 条目）3 个维度，共14 个条目，每个条目采用1～4 分4 级评分法。根据实际评分百分比（实际得分/理论最高分×100%）分为完全依从（＞75%）、部分依从（50%～75%）、不依从（＜50%）。量表Cronbach’sα=0.912。

图1 脑卒中偏瘫患者三级康复训练健康教育思维导图

（3）康复效果：采用Fugl-Meyer 运动功能量表（FMA）[11]、Berg 平衡量表（BBS）[12]、Barthel指数[13]分别评估运动功能、平衡功能、日常生活能力。其中，FMA 量表包含上肢66 分，下肢34 分，总分100 分，评分越高，运动功能越好。BBS 量表包含14 个条目，每个条目评分0～4 分，总分0～56 分，评分越高表示平衡能力越好。Barthel 指数量表包括10 个条目，满分100 分。其中，0～24 分为完全依赖；25～45 分为重度依赖；46～70 分为中度依赖；71～99分为轻度依赖；100 分为无需依赖。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t 检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑卒中偏瘫患者日常生活活动效能、康复自我效能、FMA、BBS、Barthel 指数评分比较

随访6 个月，观察组脑卒中偏瘫患者日常生活活动效能、自我管理效能、FMA、BBS、Barthel 指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组脑卒中偏瘫患者健康教育前后康复训练依从性比较

随访6 个月，观察组脑卒中偏瘫患者身体锻炼依从性、锻炼效果监测依从性、主动寻求建议依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组脑卒中偏瘫患者日常生活活动效能、康复自我效能、FMA、BBS、Barthel 指数评分比较

表2 两组脑卒中偏瘫患者健康教育前后康复训练依从性比较

3 讨论

我国现有40 岁以上脑卒中患者高达1242 万，且以每年250 万例的速度递增，每年死亡病例接近200 万，幸存患者中致残率高达70%～85%，其中偏瘫约为40%左右[14]。中枢神经具有重组与可塑性，康复训练能够刺激轴突与突触联系，重建大脑损伤部位功能环路，这是脑卒中偏瘫患者三级康复训练的理论基础[15]。三级康复训练是一个长期、专业且痛苦的过程，训练信息量大、专业性强、时间长，不同训练阶段训练内容存在差异，而脑卒中多为中老年患者，记忆力减退，理解力下降，常规集中或个体口头宣教形式难以满足患者健康教育需求，需要其具有良好的认知水平、康复训练依从行为[16-17]。

思维导图是一种以发散性思考为基础的思维工具，将线性语言逻辑思维转化为层级结构分明的空间图形，弥补语言思考表达的单一性与线性不足。图文并茂的形式将复杂、枯燥的教育内容转换为一个有高度组织逻辑的结构图，直接展现各级主题之间的隶属关系，且层级结构分明，便于关键信息的提取与记忆，特别适用于有明显遗忘曲线的老年群体。张丽娜[18]研究认为，基于思维导图的三级康复训练更容易受到全喉切除术喉癌患者认同与接受。谭玉婷等[19]研究报道，基于思维导图的三级康复训练有助于提高0 级糖尿病足患者自我效能及自护能力。本研究中，以脑卒中偏瘫患者三级康复训练为中心关键词设计健康教育思维图，发散为3个一级分支、12 个二级分支、若干三级分支，采用专科护士培训、患者及家属教育、微信教育、同伴教育等多元化教育形式，给予脑卒中偏瘫患者康复训练明确的路径指引及行为监督。结果表明，观察组患者日常生活活动效能、自我管理效能评分明显高于对照组（P＜0.05）。

脑卒中偏瘫患者康复训练依从行为低下是一个不容置疑的客观事实，不同时期康复训练依从行为也存在差异。一级康复训练期内，患者求生欲望强烈，更多关注训练知识，康复训练依从行为较高；二级康复训练期，专业性强，时效性较差，患者康复训练表现为一个持续的减退过程，康复自我效能低下；三级康复训练期属于一个不断“负强化”累积过程，康复训练依从行为多维持在较低水平[20]。思维导图特点在于以图表形式为患者建立一个有逻辑关系的树状结构图，配以不同图像、颜色、线条，标识不同层级，能够突出中心与层级，保证关键信息的识别，避免分支结构信息遗漏现象,如脑卒中偏瘫患者二级康复训练中，除强调体位转移、站立平衡训练、步行与上下楼梯训练等训练项目外，还针对这个时期康复训练依从性持续减退的特点，强化心理干预、认知行为干预、康复训练依从性教育，如专科护士二级康复训练项目教育及随访管理，同伴教育与家属监督等。从结果上分析，观察组患者身体锻炼、锻炼效果监测、主动寻求建议依从性高于对照组（P＜0.05），这也是观察组脑卒中偏瘫患者FMA、BBS、Barthel 指数高于对照组（P＜0.05）的主要原因。

总之，基于思维导图的三级康复训练应用于脑卒中偏瘫患者，能够促进其康复自我效能感的养成，对于提高康复训练依从行为、保证康复训练效果，有积极的应用价值。本研究中，思维导图尚缺乏三级分支项目的分析，缺乏对脑卒中偏瘫患者不同时期康复训练过程中康复自我效能、康复训练依从性的动态分析，需要后续研究中不断完善。