恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力指标体系的构建

吴 丹，庞书勤，王素华，赵杰刚

临终关怀是以团队的形式为临终患者及其家人提供的一种全面支持和照护，包括生理方面、精神方面、心理方面和社会方面等，该团队通常需要多学科人员参与[1]。研究显示，临终关怀可以明显提高肿瘤晚期患者的生活质量，减少患者临终前激进治疗方式，节省资源及临终期医疗费用[2-6]。90%的恶性肿瘤晚期患者迫切需要临终关怀护理服务，而我国接受临终关怀的人口仅为0.3%[7-8]。英国智库(Economist Intelligence Unit，EIU)《死亡质量指数》2015年度数据显示，中国大陆的死亡质量指数居第71位(共80个国家和地区)[9]。我国的临终关怀工作起步晚，发展相对缓慢，作为该团队的主力军，护士对临终关怀知识处于中等或中下等水平，普遍缺乏临终关怀相关知识[10-11]。培养和提高恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力是发展临终关怀的重要环节。本研究在质性研究基础上构建的恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力指标体系，将为临终关怀护士的岗位培训、能力培养、考核评价等提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象选择北京市、湖南省等8个省市的4所高校、6所三级甲等医院的18名专家为研究对象。专家遴选标准：①从事肿瘤专业临床、护理教育或护理管理工作≥10 a，在自身研究领域具有较高学术水平；②本科及以上学历，中级及以上职称；③对本研究有较高的积极性，自愿且能全程接受函询。

1.2 方法

1.2.1 成立课题小组本课题小组由4名成员组成，包括硕士研究生导师2名，研究生2名。小组成员负责查阅相关文献，拟定研究主题，结合质性研究和文献回顾，制定专家函询问卷及实施函询，最后对函询结果进行数据分析、意见提取和整理。

1.2.2 初步建立测评指标根据目的抽样法，选取4所三甲医院17名肿瘤科护士作为研究协作者，由1名小组成员进行半结构式深度访谈，样本量的确定以资料饱和为准。每次时间为30～45 min，访谈内容围绕恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力所涵盖的内容，结束后24 h内将录音转为文字，根据扎根理论方法分析访谈资料。根据访谈结果，结合文献回顾和多次讨论之后，完善二、三级指标内容，最终形成的初期指标体系包含3个一级维度、8个二级维度和58个三级条目。

1.2.3 Delphi专家函询法

1.2.3.1 拟定专家函询问卷专家函询问卷包括3个部分：①致专家信。②函询问卷主体：即恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力初期测评体系；各级指标重要程度根据Likert 5级评分；专家判断依据从理论分析、实践经验、专家主观判断、国内外参考文献4方面进行评分；专家的熟悉程度以5级自评表示，系数分别为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。各条目均设有专家建议栏、意见修改栏，以收集专家对各条目的详细意见。并分别设置“删减”“增加”及“修改意见”栏。③专家情况调查表(出生年、职称、学历、工作年限、专业/研究方向等)。

1.2.3.2 实施专家函询通过当面递呈、邮件等方式实施专家函询。2019年11月至2020年4月，邀请18名相关专家参与函询。针对第一轮专家函询的结果，结合专家修改意见和小组讨论，对各指标进行修改和筛选后，形成第二轮专家函询问卷，并进行第二轮专家函询。经当面和邮件回收问卷后，课题小组成员再次对数据进行整理分析。保留重要性赋值均值≥3.5分或条目变异系数<0.25的指标[12]。同时，结合心理学专家和护理领域专家的修改意见，将描述不准确、与研究相关度不高的指标剔除。采用优序图法计算一级维度的权重，均数法计算二级及三级条目的权重[13]。

1.3 统计学方法采用Excel、SPSS 19.0建立数据库。专家积极性以问卷有效回收率表示；专家权威程度为专家自我评估系数和专家熟悉程度的算术平均数；专家意见协调程度以变异系数和肯德尔协调系数表示。

2 结果

2.1 专家一般情况共有16名专家完成了两轮专家函询，其中男2名，女14名；年龄41～63 (53.1±6.1)岁；学历：博士6名，硕士5名，本科5名；职称：副高级及以上15名，中级1名；研究领域：肿瘤专科护理5名，老年护理5名，护理教育3名，护理管理2名，临终关怀与安宁疗护1 名；工作年限 21～42(32.8±6.6) a。

2.2 专家积极性两轮专家函询问卷均发放18份问卷，第一轮有效回收18份，有效回收率100%；第二轮回收16份，有效回收率为88.89%。

2.3 专家意见权威程度本研究中，权威系数Cr为0.80～0.95，均值为0.875，Cr>0.7为可信任程度较好[14]；专家自我评估系数Cs为0.80～0.90，均值为0.84；专家熟悉程度Ca为0.70～0.90，均值为0.81，说明专家权威程度较高，本研究咨询结果可靠。

2.4 专家意见协调程度两轮专家函询的CV范围分别为0.10～0.61、0～0.20；第一轮专家函询一、二、三级指标重要性的Kendall’s W分别为0.141、0.087、0.143，第二轮指标重要性的Kendall’s W分别为0.423、0.302、0.201，两轮专家函询的显著性检验，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力测评体系专家意见

2.5 专家函询结果第一轮专家函询中，一级维度共有3个，满分比为56.25%～75.00%，评分均值为4.50～4.63分，CV为0.12～0.17；二级维度有8个，满分比为56.25%～87.50%，评分均值为4.38～4.81分，CV为0.10～0.61；三级条目共有58条，满分比为37.50%～93.75%，评分均值为3.63～4.94分，CV为0.05～0.38。第一轮专家函询结束后，依据专家意见和小组讨论，进行了修改，一级指标“身体痛苦的缓和”修改为“援助患者有质量的活着”，“心理照护、尊严死亡的维护”修改为“援助患者有尊严地临终”，增加“对患者家属的支持”“团队合作”，各指标修改理由较充分，故采纳以上修改意见。另经课题组商议，增加调整二级指标，删除4个不符合要求的三级条目，有3个条目分解为6个条目，合并12个条目为5个条目(其中有4个条目合并为1条，余为两两合并)，新增39个条目、调整条目所属维度位置6个，形成4个一级维度、16个二级维度和89个三级条目的第二轮专家函询问卷。第二轮专家函询中，专家意见较一致，一级维度满分比为68.50%～93.75%，评分均值为4.75～4.94分，CV为0.05～0.14；二级维度满分比为68.75%～100.00%，评分均值为4.50～5.00分，CV为0～0.20,根据专家意见及小组讨论，将缓解心理痛苦和心理舒适的护理合并为心理舒适的护理，将给予生命支持和身体舒适的护理合并为身体舒适的护理；三级条目评分均值为3.44～5.00分，CV为0～0.27，其中6个条目变异系数>0.25，经课题小组商议决定予以删除，其余条目变异系数≤0.25。CV说明专家对条目相对重要性的意见统一程度，数值越小，专家意见越协调。第二轮专家咨询结果显示，一、二级指标均数均>4.50，CV<0.2，较第一轮专家函询协调程度好，专家意见趋于一致。两轮专家函询后，最后确立形成了包含4个一级维度、14个二级维度和83个三级条目的恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力测评体系，第二轮专家函询一、二级维度满分比、评分、CV及权重/组合权重见表2。

表2 恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力测评体系

3 讨论

3.1 指标建立的重要性、科学性和可靠性

我国的临终关怀在人口老龄程度增高、癌症患者逐渐增多的新国情之下，愈显重要[15]。2017年原国家卫计委发布《安宁疗护实践指南(试行)》，代表着临终关怀工作逐渐得到重视[16]。《全国护理事业发展十三五规划》指出，护理在满足群众整体需求方面发挥着重要作用，要建立“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”的护士培训制度[17]，即需要培养较高的岗位胜任力的护理人才。构建科学、合理的恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力指标体系，对提高临终关怀护士岗位胜任力有重要意义，且为恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力的评估、绩效考核、规培等提供参考。

本研究运用Delphi法进行了两轮专家函询，有效回收率分别为100.00%和88.89%，反映出专家积极性较高。经课题小组多次探讨，结合文献回顾及前期质性研究结果，形成专家函询问卷，初步构建的条目池具有科学性和全面性。所选专家专业与肿瘤专业相关，16名专家中，15名专家为副高及以上职称，11名专家具有硕士或博士学位，工作年限为(32.8±6.6) a，经验丰富，在自身研究领域均具有较高学术水平，有一定代表性，加强了指标的专业性。Cr衡量专家函询结果可信性，Cr>0.70时，表明专家权威程度高，结果可信，本研究专家函询结果Cr为0.8～0.95，显示本研究的权威性较好，保证了专家函询结果的可靠性。两轮专家函询的测评指标体系变异系数由0.05～0.38降至0～0.27，第二轮专家函询中83个条目变异系数CV≤0.25，符合筛选标准[18]；两轮函询Kendall’s W由0.123增至0.379，证明专家对指标的看法协调程度较高，一致认同[19]。综上所述，本研究结果具有科学性和可靠性。

3.2 恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力测评指标的权重分析

权重表明指标的重要程度和作用大小。依据优序图法计算一级维度权重，两两因素比较，结果较稳定可靠[20]。本研究的一级维度权重依次是援助患者有尊严地临终(0.500)、援助患者有质量的活着(0.307)、对患者家属的支持(0.099)、团队合作(0.094)。随着安宁疗护在我国的开展，关于死亡方面的研究受到广泛关注，人们在关注优生、优活的同时，越来越重视生命末期患者的善终[21]，援助患者有尊严的临终，始终维持患者做人的尊严，实现优逝，是恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力的核心，故其权重最高。患者希望生理上没有躯体疼痛、避免过度医疗、保持身体完整；心理上保持拥有自主、家庭和谐、精神慰藉及各方面的舒适[22]，所以，援助患者有质量的活着，即有意义地活着，充分了解其生命愿望并帮助其努力实现，才符合患者的最大利益，真正提高患者的生命质量，其权重位于第二。给予患者家属支持、团队合作是实现临终关怀护士岗位胜任力的保障[23]。以上说明本研究构建测评指标体系权重设置合理、内容全面。

经过两轮专家函询，本研究构建了包含4个一级维度、14个二级维度和83个条目的恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力测评体系。研究结果符合我国国情，科学合理，可为培养和评价我国恶性肿瘤患者临终关怀护士岗位胜任力提供参考依据。