医护一体化护理对食管癌患者术后应激反应与生存质量的影响

仝桃莹，张小红

食管癌是全球致死率排名第六位的恶性肿瘤，在我国人群的发生率有逐年增高的趋势[1]。食管癌患者因肿瘤梗阻食道，无法顺利进食，确诊时常常发生严重的营养不良，体质量严重下降，加上手术时间长，对身体造成的创伤大，患者机体可能产生强烈的应激反应，表现在血液中的炎性介质及免疫反应水平升高，可增加并发症发生率[2]。除此之外，患者容易因对于治疗结局的不确定性而产生较强的心理负担，产生焦虑、抑郁情绪，这不利于术后康复，也不利于改善术后生存质量[3-4]。医护一体化的护理干预是近年来兴起的一种护理方式，由医生与护士共同对患者进行引导，旨在更好地帮助患者进行术后的康复[5]。医护一体化护理对于缩短康复时间的作用已多见报道[6-7]，但对于患者应激反应及术后生存质量的影响报道较少，本研究采用对照研究探讨该护理方式的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2020年10月在我院肿瘤科接受治疗的食管癌患者100例，其中男性68例，女性32例，年龄55～69(57.65±3.25)岁。纳入标准：确诊为食管癌，接受食管癌根治术者，术前各项肝肾检查正常。排除标准：合并其他肿瘤者，远处转移者，凝血障碍者。我科在2019年6月后开始实施医护一体化护理模式，将之前的50例患者选为对照组，而将之后的50例选为观察组，两组患者年龄、性别、食管癌类型构成比等无统计学差异。

1.2 研究方法对照组患者采取常规护理方式，内容包含由护士带领家属及患者熟悉病房、熟悉医院环境，引导患者做相关检查，与主治医生探讨治疗方案，护士进行手术相关并发症的健康教育，住院期间注意纠正患者营养不良状态，给予常规饮食护理。自2019年6月开始，科室实施医护一体化的护理模式，观察组50例患者均采取该护理模式，其内容包含：①团队组建：由诊疗区医师团队及护理团队共同组成医护一体化团队，在护理的过程中仍然以护士为主导，但强调医生的积极参与。护士参与了解患者前期诊疗及手术方案，与主治医生共同交班与查房，定期检查患者疾病状态，及时召开讨论会，共同汇报病情，讨论患者后续护理方案。②入院接待：由病区护士负责接待患者及家属，带领患者熟悉病房，熟悉医院环境，介绍医护团队情况。③分工合作：主治医生团队在尽量降低患者痛苦的基础上，根据患者病情选取合适的手术方式(开胸或微创)，术前及时告知患者及家属所采取的诊疗方式及治疗依据，术前检查项目事先与患者沟通并解释后，由专职护士陪同检查，床位护士告知患者及家属护理中的要点及饮食、活动等注意事项。④健康宣教：由一体化团队共同制定健康教育内容，结合音视频、幻灯片等多种形式使得患者了解自身所患疾病，了解治疗方式及应对措施，提高战胜疾病的信心。对一部分负面情绪严重的患者，由床位主管医生及病区护士进行联合针对性干预，使患者了解诊疗全过程，消除患者对疾病的恐惧感，缓解其焦虑情绪。⑤饮食方案确定：主治医生、责任护士一起共同探讨患者术后饮食计划，必要时请院内营养科专家参与会诊，制定饮食内容，确保患者得到良好的营养支持。⑥康复训练：一体化团队共同讨论患者的康复训练内容，与患者一起制定康复训练计划，鼓励患者持续坚持锻炼，促进其快速恢复。对部分依从性差的患者，由康复医师给予专业指导，消除锻炼中的阻碍因素，保持其锻炼依从性。⑦出院指导：一体化团队给予患者出院指导，发放回访卡，由病区助理指导患者院外护理，定时给予随访。

1.3 观察指标统计两组食管癌患者如下指标：①应激反应指标：于手术前、手术后1 d、手术后7 d分别测定患者静脉血中的空腹血糖、C反应蛋白、白细胞介素-6和血浆皮质醇，以这4个指标作为应激反应指标，其血清含量越高，代表患者应激反应越高。②生存质量量表评分：采用专用于癌症的生存质量量表(QLQ-C30)评价患者生存质量，在手术前与手术后14 d各做一次评分，该量表分为功能性项目与症状性项目两部分，前者包含躯体、情感、社会、角色、认知功能5个分量，后者包含疲劳、疼痛、恶心呕吐、呼吸困难、食欲下降、失眠、便秘、腹泻等8个症状分量，每个分量最高分100分，得分越高表示该维度超高。

1.4 统计学方法统计分析SPSS 22.0，计量资料采用两独立样本t校验，使用均数统计。α=0.05。

2 结果

2.1 两组应激反应指标对比手术前两组患者空腹血糖、C反应蛋白、白细胞介素-6、血浆皮质醇水平对比无差异(P>0.05)，两组患者手术后1 d空腹血糖、C反应蛋白、白细胞介素-6、血浆皮质醇水平均高于手术前，而手术后7 d此4项指标均小于术后1 d(P<0.05)；手术后1 d、7 d，观察组以上4组应激反应指标均小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前、手术后1 d、手术后7 d应激指标对比(n=50，±s)

2.2 两组患者生存质量对比手术前两组患者生存质量的功能项目和症状项目各个分量得分对比均无差异(P>0.05)；手术后观察组生存质量的躯体功能、情感功能、社会功能、角色功能、认知功能得分均高于对照组(P<0.05)；而症状分量的疲劳、疼痛、恶心呕吐、失眠、便秘得分均低于对照组(P<0.05)，呼吸困难、食欲下降、腹泻得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者生存质量对比(n=50，±s)

3 讨论

3.1 医护一体化护理模式对于食管癌患者应激反应的影响临床上食管癌的治疗主要以根治术辅以放疗和化疗为主，围手术期患者会产生强烈的应激反应。这种应激反应源与多种生理、心理因素密切相关，如患者就诊时的营养不良状态、术前胃肠准备造成的饥饿感、术中低体温及低血糖、术后疼痛感及引流管造成的不适、患者对手术的惧怕心理等，均会使患者应激反应高启，从而影响术后持续治疗及康复进程[8-10]。本研究中，两组患者手术后1 d空腹血糖、C反应蛋白、白细胞介素-6、血浆皮质醇水平均高于手术前，对比差异有统计意义(P<0.05)，这说明手术对患者已经造成创伤，患者已经产生了严重的应激反应。而手术后7 d，此4项指标均相比术后1 d明显降低(P<0.05)，这与术后两组患者得到的护理有关。观察组患者4项指标均低于对照组，这提示观察组采取的医护一体化护理模式更具优越性，这与高金宝、徐凤等[11-12]的研究较为接近。医护一体化的护理模式中，将医生纳入到护理过程中，以患者为中心，医护形成团队共同致力于护理工作，护士参与到诊疗方案的制定，而医生则参与床边查房，巡视患者病情，医护共同完成手术后的持续治疗[13]。相比传统仅护士参与的护理工作，医生的参与更坚定了患者治疗的信心，使得诊疗方案更加完善；康复医师、营养师、麻醉师的专业参与使得疼痛控制、心理疏导、康复理疗、饮食结构的护理工作更具专业性。这减轻了患者疼痛，加快了康复进程，消除了不良情绪，从而使得患者术后应激反应得到有效控制。

3.2 医护一体化护理模式对于食管癌患者生活质量的影响癌症患者经过确诊到开始治疗，在短时间内经历了身体健康到死亡威胁的整个过程，心理落差极大，容易产生心理障碍，而在手术治疗的过程中，医务人员往往将注意力集中在对患者躯体疾病的治疗上，忽略了患者心理层面的需求[14]。手术后食管癌患者在承受躯体病痛的同时，心理的恐惧感、焦虑感仍然十分强烈，这不利于术后患者生活质量的恢复。要解除患者负性心理，提高生活质量，有效的护理是关键。有研究在食管癌患者术后应用了医护一体化管理，结果显示患者癌因性疲乏得到缓解，自护能力和生命质量的各个方面得分均更高[15]，这与本研究的结果较为接近。本研究结果显示观察组患者的躯体功能、情感功能、社会功能、角色功能、认知功能得分均高于对照组。症状方面，除呼吸困难、食欲下降、腹泻外，其他方面得分均小于对照组。究其原因，在于常规护理中，护士遵医嘱执行护理工作，而在医护一体化的护理模式中，护士虽仍然是护理的主体，但因在医疗活动中，患者对于医生的信任更强，医生的参与增强了患者康复信心，更利于患者解除对疾病的恐惧与担心，保持稳定的心理状态。而医护团队的合作，以确保患者满意为护理结果，以患者需求为中心，调动了患者及家属的治疗积极性，全方位地完成医护活动，有利于患者快速恢复躯体健康，提高生活质量。

食管癌患者围手术期应激反应可能与术前禁食、术中低温、术后疼痛、对疾病的恐惧等多种因素有关。医护一体化护理模式，应用在食管癌患者围手术期，能有效减轻患者术后应激反应，改善生活质量，值得临床推广。